PAGE中醫(yī)醫(yī)療檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療檔案管理，規(guī)范檔案收集、整理、保管、利用等工作，確保中醫(yī)醫(yī)療檔案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的部門(mén)和崗位，包括中醫(yī)臨床科室、中醫(yī)醫(yī)技科室、藥房、護(hù)理單元等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、檔案管理職責(zé)（一）檔案管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善中醫(yī)醫(yī)療檔案管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。2.對(duì)中醫(yī)醫(yī)療檔案管理工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。3.負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)療檔案的集中收集、整理、分類(lèi)、編目、裝訂、存儲(chǔ)和保管等工作。4.建立中醫(yī)醫(yī)療檔案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的電子化管理，提高檔案管理效率和利用水平。5.按照規(guī)定向相關(guān)部門(mén)和人員提供中醫(yī)醫(yī)療檔案的查閱、借閱和復(fù)制服務(wù)，并做好登記和記錄。6.定期對(duì)中醫(yī)醫(yī)療檔案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。7.負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)療檔案的安全保密工作，制定保密制度，采取必要的安全防護(hù)措施，防止檔案信息泄露、損毀和丟失。（二）臨床科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室中醫(yī)醫(yī)療檔案的形成、收集、整理和初步審核工作，確保檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.按照檔案管理部門(mén)的要求，及時(shí)將本科室的中醫(yī)醫(yī)療檔案移交至檔案管理部門(mén)，并辦理交接手續(xù)。3.配合檔案管理部門(mén)做好中醫(yī)醫(yī)療檔案的查閱、借閱和復(fù)制等工作，提供必要的協(xié)助和支持。4.對(duì)本科室中醫(yī)醫(yī)療檔案的管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并向檔案管理部門(mén)報(bào)告。（三）醫(yī)技科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室與中醫(yī)醫(yī)療相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等檔案資料的形成、收集、整理和審核工作，確保資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.將本科室的中醫(yī)醫(yī)療檔案按照規(guī)定的時(shí)間和要求移交至檔案管理部門(mén)，并做好交接記錄。3.協(xié)助檔案管理部門(mén)做好中醫(yī)醫(yī)療檔案的分類(lèi)、編目等工作，提供相關(guān)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)支持。4.配合臨床科室和其他部門(mén)查閱、借閱本科室的中醫(yī)醫(yī)療檔案，確保醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。（四）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格按照中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)中醫(yī)醫(yī)療文書(shū)，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.及時(shí)將完成的中醫(yī)醫(yī)療文書(shū)整理歸檔，交科室檔案管理人員進(jìn)行初步審核和整理。3.配合檔案管理部門(mén)和科室做好中醫(yī)醫(yī)療檔案的查閱、借閱和復(fù)制等工作，如實(shí)提供相關(guān)信息和資料。4.遵守中醫(yī)醫(yī)療檔案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，保護(hù)患者隱私，不得擅自泄露、篡改或銷(xiāo)毀檔案資料。三、檔案收集與整理（一）收集范圍1.中醫(yī)門(mén)診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，涵蓋患者基本信息、中醫(yī)診斷、辨證論治、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容。2.中醫(yī)住院病歷：按照《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)的完整住院病歷，包括住院病案首頁(yè)、病程記錄、中醫(yī)護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。3.中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)檔案：如針灸治療記錄、推拿按摩記錄、中藥炮制記錄、中醫(yī)康復(fù)治療記錄等。4.中醫(yī)科研項(xiàng)目檔案：包括科研立項(xiàng)申請(qǐng)書(shū)、研究方案、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、研究報(bào)告、成果鑒定材料等。5.中醫(yī)教學(xué)相關(guān)檔案：如中醫(yī)教學(xué)教案、教學(xué)課件、學(xué)生實(shí)習(xí)病歷、教學(xué)評(píng)估資料等。6.其他與中醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的檔案資料：如中醫(yī)醫(yī)療糾紛處理記錄、醫(yī)療質(zhì)量控制資料、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種管理資料等。（二）收集要求1.各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)療檔案的收集工作，確保檔案資料及時(shí)、完整地收集。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在完成醫(yī)療活動(dòng)后及時(shí)將相關(guān)醫(yī)療文書(shū)整理歸檔，不得拖延或積壓。3.收集的檔案資料應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整、簽字蓋章齊全，符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和檔案管理要求。4.在收集過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)檔案資料存在問(wèn)題或不完整，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)人員溝通核實(shí)，補(bǔ)充完善后再行歸檔。（三）整理原則1.遵循中醫(yī)醫(yī)療檔案的形成規(guī)律和特點(diǎn)，保持檔案之間的有機(jī)聯(lián)系，便于保管和利用。2.按照檔案的類(lèi)別、時(shí)間順序、來(lái)源等進(jìn)行分類(lèi)整理，確保分類(lèi)準(zhǔn)確、條理清晰。3.對(duì)每份檔案進(jìn)行編號(hào)，建立檔案目錄，便于查找和管理。4.去除檔案中的金屬物，破損或褪色嚴(yán)重的檔案應(yīng)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。（四）整理方法1.門(mén)診病歷：按照就診日期順序排列，每?jī)?cè)病歷首頁(yè)在前，依次為病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單等。2.住院病歷：按照住院病案首頁(yè)、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等順序排列，同一類(lèi)資料按照時(shí)間先后順序排列。3.醫(yī)療技術(shù)檔案：按照不同的技術(shù)類(lèi)別分別整理，每種技術(shù)檔案按照操作時(shí)間順序排列。4.科研項(xiàng)目檔案：按照立項(xiàng)、研究、結(jié)題等階段分別整理，每個(gè)階段的資料按照時(shí)間順序和重要程度排列。5.教學(xué)檔案：按照教學(xué)課程、教學(xué)環(huán)節(jié)等分別整理，每個(gè)課程或環(huán)節(jié)的資料按照時(shí)間順序和內(nèi)容類(lèi)別排列。四、檔案保管（一）保管場(chǎng)所1.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的中醫(yī)醫(yī)療檔案庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防光、防塵、防有害生物等安全防護(hù)設(shè)施。2.庫(kù)房?jī)?nèi)配備必要的檔案裝具，如檔案柜、檔案架等，按照檔案類(lèi)別和編號(hào)順序存放檔案，便于查找和管理。3.庫(kù)房應(yīng)保持清潔、通風(fēng)良好，溫度控制在14℃24℃之間，相對(duì)濕度控制在45%60%之間。（二）保管方式1.采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的保管方式。紙質(zhì)檔案應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)裝訂，裝入檔案盒或檔案袋，并在盒（袋）面上標(biāo)注檔案類(lèi)別、年度、起止日期、保管期限等信息。2.電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)選用可靠的硬盤(pán)、光盤(pán)等，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和檢查，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.建立中醫(yī)醫(yī)療檔案索引目錄，包括紙質(zhì)檔案索引和電子檔案索引，索引內(nèi)容應(yīng)涵蓋檔案編號(hào)、患者姓名、檔案類(lèi)別、保管期限等信息，便于快速查找和檢索檔案。（三）保管期限1.中醫(yī)門(mén)診病歷、住院病歷等醫(yī)療檔案的保管期限為不少于30年。2.中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)檔案、科研項(xiàng)目檔案、教學(xué)檔案等的保管期限根據(jù)實(shí)際情況確定，一般不少于項(xiàng)目結(jié)束后或教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后的10年。3.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等的檔案應(yīng)長(zhǎng)期保管。（四）檔案清查1.定期對(duì)中醫(yī)醫(yī)療檔案進(jìn)行清查，每年至少進(jìn)行一次全面清查，確保檔案數(shù)量準(zhǔn)確、存放位置正確、保管狀態(tài)良好。2.在清查過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失、霉變等情況，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行修復(fù)、補(bǔ)充或追查處理，并做好記錄。3.對(duì)清查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施，不斷完善檔案保管工作。五、檔案利用（一）查閱1.本公司/組織內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱中醫(yī)醫(yī)療檔案的，應(yīng)填寫(xiě)《中醫(yī)醫(yī)療檔案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時(shí)間等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核簽字后，報(bào)檔案管理部門(mén)審批。2.檔案管理部門(mén)根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審批，同意查閱的，應(yīng)安排專(zhuān)人陪同查閱，并在指定的查閱場(chǎng)所進(jìn)行查閱，查閱人員不得擅自將檔案帶出查閱場(chǎng)所。查閱過(guò)程中，查閱人員應(yīng)愛(ài)護(hù)檔案，不得在檔案上涂改、標(biāo)記、污損或抽取、撤換檔案材料。3.查閱完畢后，查閱人員應(yīng)及時(shí)將檔案歸還檔案管理部門(mén)，并在《中醫(yī)醫(yī)療檔案查閱登記表》上簽字確認(rèn)查閱情況。（二）借閱1.因特殊情況需要借閱中醫(yī)醫(yī)療檔案的，應(yīng)填寫(xiě)《中醫(yī)醫(yī)療檔案借閱申請(qǐng)表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、檔案管理部門(mén)負(fù)責(zé)人和分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，方可辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限一般不超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、拍照、傳播檔案內(nèi)容。3.借閱人員歸還檔案時(shí)，檔案管理部門(mén)應(yīng)認(rèn)真檢查檔案的完整性和保密性，如發(fā)現(xiàn)檔案有損壞、丟失或信息泄露等情況，應(yīng)及時(shí)追查處理，并要求借閱人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（三）復(fù)制1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要查閱、復(fù)印中醫(yī)醫(yī)療檔案的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。檔案管理部門(mén)在審核申請(qǐng)材料無(wú)誤后，可為其提供復(fù)印服務(wù)，并加蓋檔案管理專(zhuān)用章。2.復(fù)制的檔案應(yīng)與原件內(nèi)容一致，復(fù)印件應(yīng)清晰、完整。復(fù)制過(guò)程中，檔案管理部門(mén)應(yīng)做好登記記錄，注明復(fù)制日期、復(fù)制內(nèi)容、申請(qǐng)人等信息。3.涉及國(guó)家機(jī)密、患者隱私等敏感信息的檔案，不得對(duì)外提供復(fù)制服務(wù)。六、檔案安全與保密（一）安全管理1.建立健全中醫(yī)醫(yī)療檔案安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)檔案庫(kù)房、檔案裝具、檔案信息系統(tǒng)等設(shè)施設(shè)備的管理和維護(hù)，確保檔案安全。2.檔案庫(kù)房應(yīng)安裝防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防光、防塵等設(shè)施設(shè)備，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行。3.加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員的安全教育，提高安全意識(shí)，掌握基本的安全防范知識(shí)和技能，防止因人為疏忽導(dǎo)致檔案安全事故的發(fā)生。4.制定檔案安全應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)安全事件的能力。一旦發(fā)生檔案安全事故，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，并及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。（二）保密管理1.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)和醫(yī)院保密制度，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療檔案的保密管理，確?；颊唠[私和醫(yī)院機(jī)密信息不被泄露。2.檔案管理人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)，加強(qiáng)對(duì)保密工作的監(jiān)督和考核，并定期進(jìn)行保密教育和培訓(xùn)，提高保密意識(shí)和技能。3.對(duì)涉及患者隱私、醫(yī)療糾紛、科研項(xiàng)目等敏感信息的檔案，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、限制訪(fǎng)問(wèn)等措施，嚴(yán)格控制知悉范圍。4.在檔案查閱、借閱、復(fù)制等利用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序辦理手續(xù)，對(duì)涉及保密內(nèi)容的檔案，應(yīng)告知利用人員保密要求，并進(jìn)行監(jiān)督。5.如發(fā)現(xiàn)檔案信息泄露事件，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行調(diào)查處理，及時(shí)消除影響，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、檔案信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立完善的中醫(yī)醫(yī)療檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的電子化收集、整理、存儲(chǔ)、檢索、利用和統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高檔案管理效率和服務(wù)水平。2.實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療檔案信息與醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作提供及時(shí)、準(zhǔn)確的信息支持。3.利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療檔案的安全保密管理，確保檔案信息的安全性和完整性。（二）系統(tǒng)功能要求1.檔案錄入功能：能夠?qū)崿F(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療檔案的電子化錄入，支持多種格式的文檔上傳，如Word、Excel、PDF等，并自動(dòng)識(shí)別和提取關(guān)鍵信息，進(jìn)行分類(lèi)存儲(chǔ)。2.檔案檢索功能：提供靈活多樣的檢索方式，如按檔案編號(hào)、患者姓名、檔案類(lèi)別、日期等進(jìn)行檢索，能夠快速準(zhǔn)確地定位所需檔案。3.檔案借閱與審批功能：實(shí)現(xiàn)檔案借閱申請(qǐng)、審批流程的電子化管理，記錄借閱人員、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息，并對(duì)借閱情況進(jìn)行跟蹤和統(tǒng)計(jì)分析。4.檔案統(tǒng)計(jì)分析功能：能夠?qū)χ嗅t(yī)醫(yī)療檔案的數(shù)量、類(lèi)別、保管期限、利用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類(lèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和圖表，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。5.安全保密功能：采用安全可靠的加密技術(shù)，對(duì)檔案信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，設(shè)置不同的用戶(hù)權(quán)限，嚴(yán)格控制檔案的訪(fǎng)問(wèn)和使用，確保檔案信息安全。（三）數(shù)據(jù)維護(hù)與管理1.定期對(duì)中醫(yī)醫(yī)療檔案信息化管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.建