針灸治療知情同意書患者姓名：_________性別：_________年齡：_________病歷號：_________聯(lián)系方式：_________經(jīng)您本人或家屬（委托人）與醫(yī)師充分溝通，現(xiàn)向您告知針灸治療的相關(guān)信息，請您仔細閱讀并理解以下內(nèi)容后，決定是否接受治療。一、治療前評估醫(yī)師已對您的病情進行詳細評估，包括采集病史（過敏史、既往病史、當前用藥情況等）、體格檢查及必要的輔助檢查（如血常規(guī)、凝血功能、影像學檢查等）。經(jīng)評估，您目前無明確針灸治療禁忌癥（如嚴重出血傾向、皮膚局部感染或潰瘍、孕婦腰腹部及合谷/三陰交等禁忌穴位、嚴重心臟病或精神疾病無法配合治療等）。若您隱瞞重要病史或檢查結(jié)果，可能影響治療安全性，需自行承擔相應風險。二、針灸治療的目的與方法本次針灸治療的主要目的為：_________（如緩解慢性疼痛、調(diào)節(jié)胃腸功能、改善睡眠障礙等）。具體操作包括：根據(jù)您的病情選取_________（具體穴位名稱或部位）進行針刺；采用_________（如平補平瀉、提插捻轉(zhuǎn)等）手法進針；留針時間約_________分鐘（一般為1530分鐘）。根據(jù)治療需要，可能聯(lián)合使用電針（連接低頻電流）、溫針（針柄加艾絨或艾條加熱）、拔罐（留罐或走罐）等輔助技術(shù)。所有操作均基于中醫(yī)理論指導，以調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血、平衡陰陽為原則。三、可能的風險與并發(fā)癥盡管針灸屬于相對安全的治療方式，但仍存在以下潛在風險（不限于）：1.暈針：部分患者因緊張、饑餓、疲勞或體質(zhì)虛弱，可能出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、惡心甚至短暫意識喪失。發(fā)生時醫(yī)師將立即起針，讓您平臥、飲溫水，必要時給予吸氧或藥物處理，通?？裳杆倬徑狻?.滯針與彎針：因患者緊張導致肌肉強烈收縮，或行針時手法過重，可能出現(xiàn)針體難以轉(zhuǎn)動（滯針）或針體彎曲（彎針）。醫(yī)師將通過輕揉局部肌肉、調(diào)整角度等方式處理，一般可順利起針。3.斷針（極罕見）：針體質(zhì)量缺陷、劇烈活動或強行拔針可能導致針體斷裂殘留體內(nèi)。發(fā)生時醫(yī)師將保持局部靜止，若斷端露出皮膚，可用鑷子取出；若完全陷入，需通過外科手術(shù)取出（概率極低）。4.皮下血腫：針刺損傷局部小血管時，可能出現(xiàn)局部瘀青或腫脹，通常12周內(nèi)可自行吸收，早期（24小時內(nèi)）可冷敷，后期熱敷以促進消散。5.皮膚感染：若針具消毒不徹底或治療后針孔沾水、抓撓，可能引發(fā)局部紅、腫、熱、痛。本院嚴格使用一次性無菌針具（或經(jīng)高壓蒸汽滅菌的復用針具），治療后會指導您保持針孔干燥清潔，感染風險極低。6.其他特殊風險：胸背部深刺可能誤傷肺組織導致氣胸（表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難），需立即停止治療并完善胸片檢查，必要時轉(zhuǎn)外科處理；孕婦腹部、腰骶部及某些特定穴位（如合谷、三陰交）針刺可能誘發(fā)宮縮，本院已嚴格避開相關(guān)部位。四、您的權(quán)利與選擇您有權(quán)：（1）要求醫(yī)師再次解釋治療方案、風險及替代療法（如藥物、理療等）；（2）在治療過程中隨時提出停止治療（需簽署終止治療確認）；（3）要求更換接診醫(yī)師；（4）要求對個人隱私（如病情、治療細節(jié)）進行保密。若您對治療有任何疑問或不適，應立即告知醫(yī)師。五、醫(yī)務人員的責任醫(yī)師將嚴格遵守《針灸操作規(guī)范》，使用無菌針具，治療前再次核對穴位及操作方案；治療中密切觀察您的反應，若出現(xiàn)異常將立即處理；治療后指導您注意事項（如2小時內(nèi)針孔勿沾水、避免劇烈運動等）。經(jīng)上述溝通，您已充分了解針灸治療的目的、方法、風險及應對措施，現(xiàn)確認：□同意接受針灸治療，自愿承擔已知及潛在風險。□不同意接受針灸治療（請說明原因：_________）?；颊?家屬（委托人）簽名：_________與患者關(guān)系：_________簽名日期：__