PAGE醫(yī)院檔案資料室管理制度一、總則（一）目的醫(yī)院檔案資料室管理制度旨在規(guī)范醫(yī)院檔案資料的管理工作，確保檔案資料的完整、準(zhǔn)確、安全和有效利用，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等各項(xiàng)工作提供有力支持。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門以及全體員工在檔案資料形成、收集、整理、歸檔、保管、利用等過程中的管理活動。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、檔案資料管理職責(zé)（一）檔案資料室職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院檔案資料管理制度，并組織實(shí)施。2.集中統(tǒng)一管理醫(yī)院各類檔案資料，包括醫(yī)療檔案、行政檔案、教學(xué)檔案、科研檔案、人事檔案、財(cái)務(wù)檔案等。3.對檔案資料進(jìn)行分類、編號、整理、裝訂、編目等工作，確保檔案資料的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。4.建立檔案資料的存儲設(shè)施，保證檔案資料的安全保管，防止檔案資料的損壞、丟失和泄密。5.開展檔案資料的檢索、查閱、借閱等利用服務(wù)工作，為醫(yī)院各項(xiàng)工作提供及時、有效的檔案信息支持。6.定期對檔案資料進(jìn)行鑒定和銷毀，確保檔案資料的時效性和真實(shí)性。7.組織開展檔案資料管理工作的培訓(xùn)和宣傳，提高全體員工的檔案意識和管理水平。（二）各科室、部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室、部門檔案資料的收集、整理、初步審核和移交工作，確保檔案資料的齊全、完整、準(zhǔn)確。2.明確一名檔案資料管理員，負(fù)責(zé)本科室、部門檔案資料管理工作的日常事務(wù)，并配合醫(yī)院檔案資料室做好相關(guān)工作。3.按照醫(yī)院檔案資料管理制度的要求，規(guī)范本科室、部門檔案資料的形成、積累和保管過程，防止檔案資料的散失和損壞。4.積極支持和配合醫(yī)院檔案資料室開展檔案資料的整理、歸檔、鑒定、銷毀等工作。（三）檔案資料管理員職責(zé)1.認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握檔案資料管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度和業(yè)務(wù)知識，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。2.負(fù)責(zé)本科室、部門檔案資料的收集、整理、分類、編號、裝訂等日常工作，確保檔案資料的質(zhì)量。3.及時將整理好的檔案資料移交醫(yī)院檔案資料室，并辦理交接手續(xù)。4.協(xié)助醫(yī)院檔案資料室開展檔案資料的檢索、查閱、借閱等利用服務(wù)工作，提供必要的檔案信息支持。5.負(fù)責(zé)本科室、部門檔案資料存儲設(shè)施的管理和維護(hù)，確保檔案資料的安全保管。6.定期對本科室、部門檔案資料進(jìn)行清查和核對，發(fā)現(xiàn)問題及時報告并處理。三、檔案資料的分類與編號（一）分類原則醫(yī)院檔案資料按照其來源、內(nèi)容、形式等特征進(jìn)行分類，遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、實(shí)用性和穩(wěn)定性的原則，便于管理和利用。（二）分類方法1.醫(yī)療檔案：包括病歷檔案、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)檔案、醫(yī)療質(zhì)量控制檔案、醫(yī)院感染管理檔案等。2.行政檔案：包括醫(yī)院行政管理文件、會議記錄、工作計(jì)劃與總結(jié)、規(guī)章制度、合同協(xié)議等。3.教學(xué)檔案：包括教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教案、教學(xué)課件、學(xué)生實(shí)習(xí)檔案等。4.科研檔案：包括科研項(xiàng)目申報書、研究論文、科研成果鑒定材料、科研獎勵證書等。5.人事檔案：包括員工個人基本信息、履歷材料、考核評價材料、工資福利材料、教育培訓(xùn)材料、職稱評審材料等。6.財(cái)務(wù)檔案：包括會計(jì)憑證、會計(jì)賬簿、財(cái)務(wù)報表、審計(jì)報告、財(cái)務(wù)預(yù)決算等。（三）編號規(guī)則1.檔案資料編號采用“年度+類別代碼+流水號”的結(jié)構(gòu)，確保編號的唯一性和系統(tǒng)性。2.年度：采用公元紀(jì)年，用四位數(shù)字表示，如“2023”。3.類別代碼：根據(jù)檔案資料的分類，分別用一位大寫字母表示，如“Y”表示醫(yī)療檔案，“X”表示行政檔案，“J”表示教學(xué)檔案，“K”表示科研檔案，“R”表示人事檔案，“C”表示財(cái)務(wù)檔案（具體類別代碼可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）。4.流水號：按照檔案資料形成的先后順序，用四位數(shù)字表示，從“0001”開始依次編號。例如：2023年形成的第一份醫(yī)療檔案編號為“2023Y0001”。四、檔案資料的收集與整理（一）收集范圍1.醫(yī)院各科室、部門在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等活動中形成的具有保存價值的各種文件、資料、圖表、數(shù)據(jù)、聲像等材料。2.上級主管部門下發(fā)的與醫(yī)院相關(guān)的文件、通知、規(guī)定等。3.醫(yī)院與外單位簽訂的合同、協(xié)議、合作項(xiàng)目材料等。4.醫(yī)院員工個人在工作中形成的具有代表性的業(yè)務(wù)成果、學(xué)術(shù)論文、著作等。（二）收集要求1.各科室、部門應(yīng)明確檔案資料收集的責(zé)任人，按照規(guī)定的時間和范圍及時收集本科室、部門的檔案資料，確保檔案資料的齊全、完整。2.收集的檔案資料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、清晰，字跡工整，簽字蓋章齊全，載體應(yīng)符合檔案保管要求。對于電子文件應(yīng)同時收集其元數(shù)據(jù)信息，并確保其可讀性和完整性。3.對收集到的檔案資料應(yīng)進(jìn)行初步審核，剔除重復(fù)、無效、無關(guān)的材料，確保檔案資料的質(zhì)量。（三）整理要求1.檔案資料室應(yīng)按照檔案資料的分類標(biāo)準(zhǔn)，對收集到的檔案資料進(jìn)行分類整理。2.每份檔案資料應(yīng)按照其形成的先后順序進(jìn)行排列，保持檔案資料之間的內(nèi)在聯(lián)系。3.對檔案資料進(jìn)行編號、編目，編制檔案資料目錄清單，包括檔案資料的編號、名稱、日期、來源、保管期限等信息，以便于檢索和查閱。4.對檔案資料進(jìn)行裝訂，裝訂應(yīng)牢固、整齊，便于保管和利用。對于紙張較大的檔案資料應(yīng)進(jìn)行折疊，使其規(guī)格統(tǒng)一。5.對電子檔案資料應(yīng)進(jìn)行分類存儲，建立電子檔案數(shù)據(jù)庫，確保電子檔案的安全存儲和有效利用。同時，應(yīng)定期對電子檔案進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。五、檔案資料的歸檔與保管（一）歸檔時間1.各科室、部門應(yīng)在每年的[具體時間]前，將上一年度形成的檔案資料整理完畢，并移交醫(yī)院檔案資料室歸檔。2.對于臨時性或緊急性的檔案資料，應(yīng)在任務(wù)完成后[規(guī)定時間]內(nèi)及時歸檔。（二）歸檔程序1.各科室、部門檔案資料管理員將整理好的檔案資料填寫《檔案資料移交清單》，一式兩份，雙方簽字確認(rèn)。2.檔案資料室接收檔案資料后，按照檔案資料的分類和編號規(guī)則進(jìn)行核對、登記，并將檔案資料存入相應(yīng)的檔案柜或存儲設(shè)備中。3.檔案資料室對歸檔的檔案資料進(jìn)行定期清查和核對，確保檔案資料的數(shù)量和質(zhì)量與移交清單一致。（三）保管期限1.醫(yī)院檔案資料的保管期限分為永久、長期和短期三種。2.永久保管的檔案資料主要包括醫(yī)院的重要規(guī)章制度、歷史沿革、重大事件記錄、重要人事任免、財(cái)務(wù)預(yù)決算等。3.長期保管的檔案資料主要包括醫(yī)療檔案、教學(xué)檔案、科研檔案、人事檔案等，保管期限為[具體年限]。4.短期保管的檔案資料主要包括一般性的行政文件、會議記錄、工作計(jì)劃與總結(jié)等，保管期限為[具體年限]。5.檔案資料的保管期限應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行確定，并在檔案資料目錄清單中注明。（四）保管要求1.檔案資料室應(yīng)配備必要的檔案保管設(shè)施，如檔案柜、防火設(shè)備、防潮設(shè)備、防蟲設(shè)備、防盜設(shè)備等，確保檔案資料的安全保管。2.檔案資料應(yīng)存放在專門的檔案庫房內(nèi)，庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)符合檔案保管要求。3.對不同保管期限的檔案資料應(yīng)分別存放，便于管理和查閱。4.定期對檔案資料進(jìn)行檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對于破損、褪色、變質(zhì)等檔案資料應(yīng)及時進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。5.嚴(yán)格遵守檔案資料的保密制度，防止檔案資料的泄密。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何人不得擅自進(jìn)入檔案資料室，不得查閱、借閱、復(fù)制檔案資料。六、檔案資料的利用（一）利用范圍1.醫(yī)院內(nèi)部各科室、部門因醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作需要，可查閱、借閱相關(guān)檔案資料。2.醫(yī)院員工因個人工作需要，可查閱本人的人事檔案資料。3.外單位因工作需要，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，可查閱、借閱相關(guān)檔案資料，但必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院的檔案資料管理制度。（二）利用程序1.查閱查閱人應(yīng)填寫《檔案資料查閱申請表》，注明查閱的檔案資料名稱、編號、查閱目的等信息，并經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人簽字同意。檔案資料室根據(jù)查閱申請表，提供相應(yīng)的檔案資料，并在查閱現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督。查閱人不得擅自涂改、抽取、撤換檔案資料。查閱完畢后，查閱人應(yīng)在《檔案資料查閱登記表》上簽字確認(rèn)，檔案資料室將檔案資料收回并妥善保管。2.借閱借閱人應(yīng)填寫《檔案資料借閱申請表》，注明借閱的檔案資料名稱、編號、借閱期限等信息，并經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人和檔案資料室負(fù)責(zé)人簽字同意。檔案資料室根據(jù)借閱申請表，提供相應(yīng)的檔案資料，并辦理借閱手續(xù)，填寫《檔案資料借閱登記表》，注明借閱人姓名、單位、借閱時間、歸還時間等信息。借閱人應(yīng)按照規(guī)定的借閱期限歸還檔案資料，如需延期借閱，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人不得擅自轉(zhuǎn)借、復(fù)印、傳播檔案資料。借閱人歸還檔案資料時，檔案資料室應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)檔案資料有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時查明原因，并追究借閱人的責(zé)任。（三）利用限制1.涉及國家機(jī)密、商業(yè)秘密、個人隱私以及醫(yī)院內(nèi)部不宜公開的檔案資料，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得查閱、借閱和利用。2.對重要檔案資料的查閱、借閱應(yīng)實(shí)行審批制度，嚴(yán)格控制查閱、借閱范圍，確保檔案資料的安全。3.檔案資料的利用應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性和保密性原則，不得擅自篡改、偽造檔案資料，不得泄露檔案資料的內(nèi)容。七、檔案資料的鑒定與銷毀（一）鑒定組織與人員醫(yī)院成立檔案資料鑒定小組，由檔案資料室負(fù)責(zé)人、相關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、檔案管理人員等組成。鑒定小組負(fù)責(zé)對檔案資料的鑒定工作進(jìn)行組織和指導(dǎo)，并作出鑒定結(jié)論。（二）鑒定標(biāo)準(zhǔn)1.依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院檔案資料管理制度，對檔案資料的保管期限、價值等進(jìn)行鑒定。2.對已超過保管期限且無保存價值的檔案資料，應(yīng)予以鑒定銷毀。3.對保管期限未滿但確已失去保存價值的檔案資料，經(jīng)鑒定小組審核批準(zhǔn)后，可提前銷毀。（三）鑒定程序1.檔案資料室定期對庫存檔案資料進(jìn)行清查，提出需要鑒定的檔案資料清單。2.鑒定小組對需要鑒定的檔案資料進(jìn)行逐一審查，根據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，確定檔案資料的保管期限和價值，提出鑒定意見。3.檔案資料室根據(jù)鑒定小組的鑒定意見，編制《檔案資料鑒定銷毀清單》，注明檔案資料的編號、名稱、日期、來源、保管期限、鑒定意見等信息。4.《檔案資料鑒定銷毀清單》經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，作為檔案資料銷毀的依據(jù)。（四）銷毀程序1.檔案資料室按照《檔案資料鑒定銷毀清單》，對需要銷毀的檔案資料進(jìn)行整理和登記。2.采用適當(dāng)?shù)姆绞綄n案資料進(jìn)行銷毀，如焚燒、粉碎、電子數(shù)據(jù)刪除等，確