第一章意識障礙

意識是指人們對客觀環(huán)境和主觀自身狀態(tài)的認識能力，是人腦反映客觀現(xiàn)實的最高級形

式。意識在醫(yī)學(xué)上是指“神志清晰狀態(tài)”或“醒覺狀態(tài):在精神醫(yī)學(xué)中意識是指精神活動

的清晰度和清晰范圍。對主觀自身狀態(tài)及其活動的辨認能力稱自我意識，又稱人格意識；對

客觀事物的辨認能力稱周圍意識或環(huán)境意識。

意識和意識活動的基礎(chǔ)是意識清晰狀態(tài)。所謂意識清晰狀態(tài)，是指大腦皮質(zhì)處于適宜的

興奮狀態(tài)或秒激狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，大腦皮質(zhì)的張力得以保持，為各種高級神經(jīng)活動過程

的迅速發(fā)生和發(fā)展以及各種條件聯(lián)系的順利進行提供了條件。在意識清晰狀態(tài)時，才能清啦

地認識外在各種客觀事物及其內(nèi)心活動，并能清晰地意識到自己的各種精神活動。意識清晰

狀態(tài)必須有完好的定向力、注意力及領(lǐng)悟能力。因此，人的各種心理過程具有準確、連續(xù)、

靈活、主動及指向性等特點，而人的行為也就具有動機、目的、方向性和預(yù)見性。

意識障礙是由腦功能的抑制所引起。意識障礙時首先是意識清晰程度受到破壞，致使大

腦皮層的興奮性產(chǎn)生了病理性的改變，對客觀刺激物的感知及對自體的感覺不能產(chǎn)生明晰的

印象，或感知困難，或完全不能感知；各種心理過程主動性降低，或互不聯(lián)系，支離破碎，

或停滯于某一階段，局限于狹窄的范圍內(nèi)，各種條件聯(lián)系不能順利進行，致使分折綜判斷

推理錯誤，或各種心理活動根本無法進行，事后部分或全部遺忘

第一節(jié)急性意識障礙

acutedisturbanceofconsicousness

急性意識障礙主要是對周圍環(huán)境的意識隙礙，系由急性全身性疾病所致。一般分為意識

水平的減低、意識內(nèi)容的改變及意以范圍的縮小三種類型。現(xiàn)將不同的急性意識障礙的發(fā)生

機理、病因、基本概念及鑒別診斷的、分還如下。

【病因和機理】

巴甫洛夫派認為意識障礙是由于大腦皮層抑制過程的擴散，是一種保護性抑制過程。由

于大腦皮質(zhì)抑制過程擴散的深度和廣度不同，而出現(xiàn)不同意識障礙。當抑制賽程擴散到整個

大腦兩半球皮質(zhì)腦干時，則出現(xiàn)昏睡和昏迷。朦朧狀態(tài)主要是由于第二信號系統(tǒng)位于時相狀

態(tài)，在第二信號系統(tǒng)的影響下，使第一信號系統(tǒng)的活動被釋放出來，并受到皮質(zhì)下部情感活

動的支配，因此癥狀應(yīng)是雜亂無章的性質(zhì)。夢行狀態(tài)是白天最強烈的一些刺激在大腦皮質(zhì)抑

制較淺的背景上仍處于活動狀態(tài)。澹妄狀態(tài)是由于大腦皮質(zhì)的抑制過程不深，且抑制過程擴

散到運動區(qū)最少，但第二信號系統(tǒng)被抑制，使第一信號系統(tǒng)及皮質(zhì)下的活動相對占優(yōu)勢所致。

精神錯亂狀態(tài)則可能是由于大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞活動極度降低，致使高級神經(jīng)活動的基本過程

減弱及衰竭，兩個信號系統(tǒng)相互作用嚴重失調(diào)，同時無條件反射也發(fā)生了嚴重障礙的結(jié)果。

由于大腦皮質(zhì)下興奮占優(yōu)勢，這種興奮對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生負誘現(xiàn)象，也可能由于大腦皮質(zhì)存在

病理性惰性興奮灶所致。

潘菲爾德指出，意識與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮質(zhì)關(guān)系十分密切，覺醒狀態(tài)主要與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有

關(guān)，意識內(nèi)容與大腦皮質(zhì)有關(guān)。他認為特異性投射系統(tǒng)口J各種感覺的傳入通路，在腦干有側(cè)

支進入網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，后經(jīng)非特異性或彌散性投射系統(tǒng)，由丘腦彌散性投射到大腦皮層，這些神

經(jīng)傳入沖動維持著大腦皮質(zhì)的清醒狀態(tài)（又稱上行激活系統(tǒng)）。另一部分為上行抑制系統(tǒng)，

該系統(tǒng)對大腦皮質(zhì)有抑制作用。在上行激活系統(tǒng)及上行抑制系統(tǒng)的共同作用下，使大腦皮層

處于一種適宜的興奮狀態(tài)，人們只有在大腦皮質(zhì)處于適宜的興奮狀態(tài)下，才能正確認識外界

客觀事物和自身各種精神活動。如果將腦干切除或腦干受損使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受到損害就會出現(xiàn)意

識喪失，大塊大腦皮質(zhì)切除后卻不一定出現(xiàn)意識喪失。總之，大腦皮質(zhì)依靠網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激

活系統(tǒng)維持其清醒狀態(tài)，才能進行各種精神活動，而意識內(nèi)容則是大腦皮質(zhì)的整體功能，是

人類特有的高級神經(jīng)活動。

產(chǎn)生意識障礙的病因多種多樣，常由全身各種疾病所致，要想完全描述清楚也是十分困

難的，但概括起來大致可分為幾種：

1.全身各種軀體疾?。喝绺闻K疾病、腎臟疾病、肺部疾病、心臟疾病、內(nèi)分泌疾病及各

種原因所致的水與電解質(zhì)紊亂等。

2.感染中毒性疾病：如敗血病、傷寒、中毒性痢疾及各種藥物中毒及一氧化碳中毒等。

3.腦器質(zhì)性疾病：如顱腦外傷、顱腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦變性疾病、腦血管疾病、癲

癇發(fā)作等。

4.急性發(fā)作的各種功能性疾?。喝缂毙孕囊蛐苑磻?yīng)、瘠癥、急性精神分裂癥及情感性障

礙等。

【臨床表現(xiàn)】

1.嗜睡狀態(tài)：意識清晰度輕微降低，以各種心理過程的反應(yīng)遲鈍為特征。在安靜的環(huán)境

下，病人常處于嗜睡狀態(tài)，對輕微刺激可能沒反應(yīng)，但時其痛覺反應(yīng)仍保持，有回避動作。

病人情感反應(yīng)淡漠，對外界事物漠不關(guān)心，注意渙散，定向力較差。雖能與人交談，但言語

緩慢、簡單，計算困難、記憶力減低。尚能做一些簡單動作，亦可被喚醒，但刺激一消失即

又復(fù)入睡。此時吞咽、瞳孔、角膜反射均存在。意識恢復(fù)后則對當時情況記憶模糊、片斷。

2.混也狀態(tài)：意識清晰度顯著降低，精神活動極為緩慢，對外界刺激閾顯著增高，除強

烈刺激外，很難引起反應(yīng)。思維活動十分緩慢，再三向病人提問只能獲得極簡單的反應(yīng)或回

答不出來。病人表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，注意難以集中，記憶和理解卜分困難。吞咽、角膜和

對光反向尚存在，但可出現(xiàn)伸舌、舔唇、強提、吸吮等原始動作。意識障礙消退后則大部分

遺忘。

3.昏睡狀態(tài)：又稱淺昏迷。意識并未完全喪失，但意識清晰度降低較以上二者深，周圍

及自我定向力全部受損。對一般刺激如呼喊或移動病人肢體不能引起反應(yīng)。用針刺病人皮膚

可出現(xiàn)防御反射，用手指壓迫眶上緣內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)面部肌肉的運動。病人無主動行為，臥床、

生活完全不能自理，二便失禁，思維及言語功能消失，無認知和記憶活動。深反射亢進或出

現(xiàn)病理反射。可出現(xiàn)不自主運動、震顫。角膜及睫毛反射減弱，但對光反射仍保存。意識恢

復(fù)后呈順行性遺忘。

4.昏迷狀態(tài)：意識完全喪失。注意、記憶、思維及語言功能消失，對任何刺激都無反應(yīng)，

無自主運動。生理反射如壓眶、角膜、對光、睫毛等反射極度減弱或消失，可出現(xiàn)病理反射。

意識一旦恢復(fù)，昏迷過程則全遺忘。

5.朦朧狀態(tài)：不僅意識清晰程度降低，而且意識范圍縮小或狹窄。病人的活動集中較狹

窄的范圍內(nèi)，對一定范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并能作出正確的反應(yīng)，能完成某種連續(xù)的

行動，但對一定范圍以外的事物則感知、判斷較為困難，甚至難以給予正確的評價或構(gòu)成歪

曲印象。此類病人有定向障礙。在朦朧狀態(tài)的基礎(chǔ)上可出現(xiàn)片斷的幻覺、錯覺及妄想，以及

在幻覺、妄想的支配下出現(xiàn)精神運動性興奮和沖動行為而危及周圍人或臼身安全。意識膊朧

狀態(tài)可突然發(fā)生，突然終上，持續(xù)時間為數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天。發(fā)作過后?？蛇M入深度睡

眠狀態(tài)。當意識恢復(fù)后對病中體驗可有部分或全部遺忘。

6.漫游性自動癥：這是一種特殊形式的意識范圍狹窄性發(fā)作。病人在意識障礙中常出現(xiàn)

一此無H的的、且與當時處境極不相適應(yīng)的、甚至亳無意義的復(fù)雜的動作或行為，如刻板地

進行開門、關(guān)門動作，或在室內(nèi)外無目的地進行徘徊等。此癥狀都是突然發(fā)生，突然消失。

清醒后記憶喪失。

7.澹妄狀態(tài)；屬以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙。不僅意識清晰度明顯降低，同時產(chǎn)生

大量的錯覺和幻覺?；糜X以生動、豐富、逼真、形象的視幻覺為主，語言性幻聽較少見。病

人在感知障礙的影響下，常出現(xiàn)恐怖、緊張的情緒反應(yīng)，呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮，病

人出現(xiàn)逃跑、沖動、傷人叔物或自傷行為。病人的判斷及指向性思維受損，可出現(xiàn)思維不連

貫及片斷的被害妄想，有的少語、喊叫或自言自語。周圍定向障礙，自我定向尚保存。意識

障礙日輕夜重，呈波動性,一般保持數(shù)小時至數(shù)月不等。意識恢復(fù)后病人對病中經(jīng)歷常部分

或全部遺忘。

8.精神錯亂狀態(tài)：懷澹妄狀態(tài)基本相同，亦屬意識內(nèi)容的障礙，但較諂妄狀態(tài)為重，病

人的周圍意識和自我意識妁喪失。思維極度不連貫，喃喃白語，可有片斷的紀覺和妄想“情

感表現(xiàn)茫然、遲鈍、恐怖、焦慮。行為興奮不安，亂動，做一些雜亂無章無目的的小動作。

一般持續(xù)數(shù)日、數(shù)周或更長。亦見有晝輕夜重之特點。意識恢復(fù)后全部遺忘。

9.夢幻狀態(tài)：是在意識清晰度降低的同時，出現(xiàn)以假性幻覺為主的錯覺、幻覺與妄想性

質(zhì)的幻想性體驗，病人似乎處于夢境之中，這些體驗往往與其他想象性體驗相結(jié)合。這種夢

境的內(nèi)容多反映現(xiàn)實生活的某些片斷，病人經(jīng)常沉溺于幻覺的體驗之中，與外在周圍環(huán)境失

去聯(lián)系，百自我定向一般不受損害。病人既參與夢紀狀態(tài)的體驗，但又往往以旁觀者的身份

出現(xiàn)。此種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久。

【鑒別診斷】

一.腦器質(zhì)性疾病

(■)顱內(nèi)感染所致的急性意識障礙(acutedisturbanceofconsicousnessfollowing

intracranialpgogenicinfeciion)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(包括病毒、細菌、寄生蟲等)常表現(xiàn)為

不同程度的發(fā)熱、頭痛及不同程度的意識障礙，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征及實驗室和各種特殊

檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。

1.散發(fā)性腦炎：出現(xiàn)意識障礙者約占90%左右，部分病人以意識障礙為首先癥狀，但也

可出現(xiàn)于其他癥狀之后。意識隙礙多為嗜睡、混濁、朦朧、澹妄及精神錯亂狀態(tài)，重則可達

昏迷狀態(tài)。意識障礙早期多呈波動性，隨著病情的加重，可呈持續(xù)性。本病的特點為：①多

有明確感染史，呈急性或亞急性起病。②不同病期可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,

如癲癇發(fā)作，視乳頭水腫及他顱神經(jīng)損害，肌張力增高，腱反射亢進及病理反射，多汗、二

便失禁等錐外系統(tǒng)癥狀。③EEG多呈彌漫性異常。④血和腦脊液可分離出腺病毒。

2.流行性乙型腦炎：初期除高燒、頭痛、惡心、嘔吐外常表現(xiàn)倦怠及嗜睡。在極期意識

障礙可出現(xiàn)嗜睡，昏睡至昏迷。木病特點：①發(fā)生在夏秋流行季節(jié)。②以高熱、意識障礙、

頭痛、惡心、嘔吐、抽搐及各種神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征為其特征。③血清學(xué)檢查補體結(jié)合試驗、

血凝集試驗及免疫熒光檢則特異性LgM抗體陽性可作出診斷.

3.流行性甲型腦炎：急性期以意識障礙最多見，其中以澹妄狀態(tài)為多見，同時伴有幻覺

妄想及精神運動性興奮。其次，嗜睡為其特征性癥狀，看上去象是在正常睡眠，但喚醒后轉(zhuǎn)

即又復(fù)入睡，有的病人白天嗜睡但夜間失眠，同時伴語言增多。此種嗜睡狀態(tài)可持續(xù)數(shù)周。

本病特點為：①多發(fā)病于24月份，兒童及青少年多見。②早期可出現(xiàn)頭痛、無力、全身不

適，低熱及咽喉部炎癥。③早期即可出現(xiàn)以嗜睡和眼肌麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。④急性期植

物神經(jīng)障礙如皮膚及唾液分泌過多，多汗等顯著，晚期帕金森氏綜合征多見。⑤腦脊液壓力

呈輕至中重增高，細胞數(shù)稍增高，主要為淋巴及蛋白輕度增加。

4.結(jié)核性腦膜炎：意識模糊常是第一個有意義的癥狀，至中期意識障礙逐漸加重，表現(xiàn)

嗜睡、定向障礙、接觸困難，病人時常獨處，易入睡，叫醒后則出現(xiàn)躁動不安。隨著病情加

重，可出現(xiàn)澹妄狀態(tài)，伴有生動的幻覺及片斷的妄想。晚期則可出現(xiàn)昏迷以致死亡。本病的

特點為：①早期可有低熱、盜汗、無力、食欲減退等中毒癥狀。②情感淡漠、無欲、易激惹。

③有顱外結(jié)核灶。④有典型的腦膜刺激征以及其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。⑤腦脊液壓力增高,

多混濁，細胞以單核增多為主，糖和氯化物均降低，腦脊液中可查出結(jié)核桿菌。⑥CT檢查

可見有腦積水及局灶性梗塞。

5.化膿性腦膜炎：是由各種化膿菌的致急性腦膜炎癥，除有高熱、頭痛、嘔吐及胞膜刺

激癥狀外，常呈現(xiàn)不同程度的意識障礙，輕者倦怠，嗜睡，重者可出現(xiàn)混濁、昏睡、詢妄以

致昏迷?？砂橛懈鞣N幻覺、精神運動性興奮，易怒，呆淆及抑郁等表現(xiàn)。木病特點淡：①可

由各種感染灶引起。②可有高熱、劇烈頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥狀。③可有頸項強直，克氏

征陽性及其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。④血象白細胞增高，以中性增多為主；腦脊液壓力增高，外觀

混濁，因細菌不同呈現(xiàn)不同顏色，白細胞增多，蛋白含量增高，糖及氯化物減少，可查至致

病菌。

6.腦囊蟲?。撼Ｓ胁煌潭鹊囊庾R障礙，有癲癇發(fā)作的病例可出現(xiàn)意識朦朧狀態(tài)，顱壓

增高者可表現(xiàn)嗜睡、昏睡和澹妄狀態(tài)，多伴有精神運動性興奮，可有片斷的幻覺、妄想出現(xiàn)。

該病的特點：①有流行病史，皮下或肌肉有囊蟲結(jié)節(jié)。②腦部CT檢查可顯示囊蟲寄生部位

及數(shù)目。③EEG檢查可呈現(xiàn)非特異性局灶性或灶性慢波活動。④血清或腦脊液檢測特異性

IgM抗體陽性。

(二)顱腦外傷及腦抻瘤(craniocerebraltraumaandcerebroma)

1.顱腦外傷：腦震蕩時，可出現(xiàn)一過性的意識喪失，歷時數(shù)秒至數(shù)十分鐘不等。病人感

知模糊，定向障礙，理解遲鈍，思維困難，行動緩慢，不知自己己經(jīng)受傷。嚴重的腦震蕩和

腦挫裂傷病人可能出現(xiàn)嗜睡、混濁狀態(tài)，重則出現(xiàn)昏迷，表現(xiàn)面色蒼白或發(fā)組，脈搏緩慢，

亦可發(fā)生惡心嘔吐，昏迷時間與外傷的程度有關(guān)。部分顱腦外傷病人當初期癥狀過后，出現(xiàn)

外傷性意識朦朧狀態(tài)，病人不但表現(xiàn)意識清晰度明顯降低，而且意識范圍變得狹窄。有定向

障礙，在一定范圍內(nèi)可進行一些簡單或較復(fù)雜的但無目的的活動。在病理體驗下出現(xiàn)逃跑，

攻擊等沖動行為，歷時數(shù)小時至數(shù)口不等，事后往往遺忘。嚴重顱腦外傷病人擺脫昏迷狀態(tài)

后，又可立即進入外傷性澹妄狀態(tài)，表現(xiàn)意識清晰度嚴重降低，表情緊張恐怖、異常興奮、

躁動不安、思維不連貫、言語零亂、動作簡單而雜亂，可能有沖動、傷人、損物、逃跑等行

為障礙。常伴有生動、恐怖性視幻覺，片斷的妄想及嚴重的定向障礙，上述表現(xiàn)以晚間尤為

顯著。i般持續(xù)數(shù)日至十數(shù)日，當意識恢復(fù)后，對病中經(jīng)過全部遺忘。本病的特點為：①有

明確的顱腦外傷史。②顱腦外傷后呈現(xiàn)不同程度的意識障礙。③軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有陽

性體征發(fā)現(xiàn)④CT及EEG檢查可發(fā)現(xiàn)顱腦病變的部位和性質(zhì)。⑤嚴重的顱腦損傷留有智能障

礙、人格改變及癲癇發(fā)作等后遺癥。

2.顱腦腫瘤：可因腫瘤部位、性質(zhì)及生長的速度不同而表現(xiàn)不同程度的意識障礙。急性

發(fā)展的腦腫瘤，隨著腫瘤的迅速增長和顱內(nèi)壓的增高，表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、意識模糊、情感淡漠、

嗜睡、注意力不集中等，嚴重時出現(xiàn)意以混濁直至昏迷。其中以額葉、脫脹休、垂體和間腦

腫瘤引起嗜睡狀態(tài)者為多，間腦腫瘤以嗜睡狀態(tài)為其特征，其嗜睡常呈發(fā)作性不可抗拒的睡

眠狀態(tài)，發(fā)作時可伴有短暫的肢體無力，可在病人大哭或情緒波動時所誘發(fā)。除嗜睡狀態(tài)外，

常伴有發(fā)作性意識障礙或意識喪失，這種意識障礙發(fā)作時出現(xiàn)肌肉過度強直，頭向后仰等。

聶葉腫瘤時常以鉤回發(fā)作為其特點，發(fā)作前常有味及嗅幻覺為先兆。爾后意識模糊，常有夢

境般的體驗，并有舔舌，L允唇等自動動作。顱腦腫瘤的特點為：①具有顱壓增高的癥狀：頭

痛、嘔吐、視乳頭水腫。②具有神經(jīng)系統(tǒng)定位陽性體征。③有意識障礙和其他精神癥狀。④

腦脊液、腦電圖和CT檢查可■確定腫瘤的部位和性質(zhì)。

(三)腦血管疾病(cerebrovculardisease)

1.高血壓腦病:可出現(xiàn)意識障礙，于夜間突然發(fā)作。輕者表現(xiàn)意識模糊或嗜睡，重者可出

現(xiàn)意識朦朧狀態(tài)、澹妄狀態(tài)或精神錯亂狀態(tài)，亦可能很快進入昏迷狀態(tài)。本病的特點為：①

在原有高血壓的基礎(chǔ)上舒張壓突然超過18.7Kpao②起病急驟，常常有頭痛、嘔吐及癲癇發(fā)

作等。③可有視乳頭水腫及其他不恒定的神經(jīng)系統(tǒng)體征。④脫水或降壓治療癥狀緩解。

2.腦動脈硬化：病人如表現(xiàn)卒中發(fā)作則可出現(xiàn)意識隙礙，主要表現(xiàn)為朦朧狀態(tài)，諂狀態(tài)

或精神錯亂狀態(tài)。此時，病人定向力喪失，出現(xiàn)興奮躁動，也可出現(xiàn)片斷的幻覺、妄想以及

自傷或傷人等沖動行為。此種狀態(tài)一般持續(xù)時間較短,事后部分或全部遺忘。本病的特點為：

①發(fā)病年齡在40?50歲以后，且有腦動脈硬化史。②有眼底動脈和全身動脈硬化體征。③

血液檢查發(fā)現(xiàn)血膽固醇、血指增高。④長期有神經(jīng)衰弱綜合征表現(xiàn)或性格改變。

3.蛛網(wǎng)膜下腔出血：多出現(xiàn)較嚴重的急性意識障礙。輕者出現(xiàn)意識模糊、情緒易激惹、

嗜睡狀態(tài)，重者迅速出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。本病特點：①起病突然，常可在用力或在情緒波動時誘

發(fā)起病。②起病時可出現(xiàn)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐。③有頸項強直，眼底檢查有玻璃體出血，

部分病人有視乳頭水腫。④早期腰穿可見有血性腦脊液、壓力增高，36?48小時后腦脊液

變?yōu)辄S色。⑤腦血管造影可發(fā)現(xiàn)有動脈瘤等原因。

4.多發(fā)性腦梗塞：在高血壓及腦動脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，部分病人常出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，木

僵狀態(tài)、意識混濁及昏迷狀態(tài),特別是腦干梗塞病人更容易出現(xiàn)嗜睡或昏迷狀態(tài)。本病特點：

①多見50?60歲以上的高血壓及腦動脈硬化病人。②多發(fā)于夜間。③有反復(fù)發(fā)作史，病情

具有波動性。④伴有肢體癱瘓、失語、復(fù)視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。⑤CT檢查可發(fā)現(xiàn)局部

低密度區(qū)。

(四)癲癇(epiepsy)頒癇是一種突然而短暫的陣發(fā)性腦神經(jīng)細胞高頻率放電所致的

大腦機能障礙。臨床表現(xiàn)主要是意識障礙和抽搐發(fā)作。癇癇發(fā)作可表現(xiàn)不同形式的急性意識

障礙?，F(xiàn)將常見幾種形式的意識障礙敘述如下：

1.癲癇大發(fā)作:部分病人在癲癇發(fā)作先兆期以后出現(xiàn),大部分在無任何先兆的情況下意識

突然喪失，呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)，跌倒在地，繼之全身肌肉持續(xù)收縮，頭向后仰，牙關(guān)緊閉，肢體

強直，爾后進入肌陣攣期，在強直至陣攣期病人瞳孔散大，對光反射消失，血壓升高，心率

變快，呼吸停止，口唇或面色紫絹，可有二便失禁，唾液分泌增多。強直期約持續(xù)10?20

秒，陣攣期約12分鐘，很少超過5分鐘。至陣攣后期即進入恢復(fù)期，自動呼吸恢更，病人

意識由昏迷狀態(tài)進入昏睡狀態(tài)，歷時十多分鐘不等。有的病人昏睡后出現(xiàn)意識混濁或媵朧狀

態(tài),表現(xiàn)興奮躁動，甚至到處亂跑。一般自開始發(fā)作到意識恢復(fù)大約5?15分鐘或更長時間。

清醒后病人對發(fā)作經(jīng)過全部遺忘。

2.精神運動性發(fā)作:可以單獨出現(xiàn)，也可緊接抽搐之前或其后出現(xiàn)。特征為病人出現(xiàn)意識

清晰程度下降，在意識模糊的情況下伴有感知覺、記憶、思維、情感及運動方面的障礙。病

人清醒后對發(fā)作情況部分或全部遺忘。其精神運動性發(fā)作可分以下幾種形式①癲癇性朦朧狀

態(tài)：此處狀態(tài)可作為瘢癇發(fā)作的一種獨立類型。亦可能發(fā)生于癲癇大發(fā)作之后。主要表現(xiàn)為

病人的意識清晰不但降低，而且同時有意識范圍縮小。發(fā)作突然，意識不清，有周圍定向障

礙，對周圍環(huán)境接觸不良，反應(yīng)遲鈍。常伴有生動的幻覺和片斷的妄想。在幻覺和妄想的影

響下，病人常表現(xiàn)恐怖、緊張、憤怒，行為出現(xiàn)紊亂，缺乏目的性，甚至可出現(xiàn)傷人、損物

等沖動行為。病人表現(xiàn)思維零亂，言語較少或不語，亦可作答非所問。朦朧狀態(tài)時出現(xiàn)瞳孔

散大，對光反射遲鈍，腱反射亢進，步態(tài)不穩(wěn)及流涎、多汗等表現(xiàn)?？沙掷m(xù)數(shù)小時至數(shù)日或

更長時間。病人可突然意識清醒，對發(fā)作經(jīng)過大部分或全部忘卻。②癲癇性自動癥：大約有

50%厥葉癲癇有此類癥狀,突然發(fā)作，意識模糊，表現(xiàn)做出一些簡單的令人費解的自動性動

作，如伸舌、吞咽、咂唇、吸吮、走動、奔跑等。有時則做出一些無目的復(fù)雜動作，如撫面、

脫衣、穿衣、解扣、梳頭、搬型家俱或完成某種職業(yè)操作性動作等。此時病人面色蒼白，目

光呆滯，對外界反應(yīng)遲鈍。持續(xù)時間每次短者數(shù)秒至數(shù)分鐘，長者可達數(shù)小時或更久。清醒

后對發(fā)作經(jīng)過不能回憶。

本病所致急性意識障礙的特點為：①有癲癇反復(fù)發(fā)作史。②意識障礙可在癲癇發(fā)作前或

后發(fā)生，亦可作為癲癇發(fā)作的一種單獨形式，亦可能為癲癇發(fā)作的一個組成部分。③在出現(xiàn)

不同程度的意識障礙的同時，可有瞳孔改變，神經(jīng)系統(tǒng)病理性體征，發(fā)作后對病中經(jīng)過不能

回憶。④腦電圖檢查可呈現(xiàn)陣發(fā)性異常放電，如尖波、棘波、尖一慢波、棘一慢波等。但一

次腦電圖檢查正常不能排除癲癇的可能性。⑤CT檢查可能查到病因。

二.軀體疾病

(1)內(nèi)臟疾病(splanchnicdisease)

1.肝性腦?。涸谠摬≡缙谥饕憩F(xiàn)意識清晰度降低、反應(yīng)遲鈍，領(lǐng)悟困難、言語減少、

情感淡漠、表情呆滯。第二期時病人出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，或興奮不安和抗拒行為。第三期則病人

出現(xiàn)昏睡或謔妄狀態(tài)。第四期時病人可由昏睡或澹妄狀態(tài)而陷入昏迷。本病特點為:①有急、

慢性肝病史。②有肝大、黃疸、腹水、口臭及撲翼樣震顫等癥狀和體征。③有嚴重肝功能損

害及血氨顯著增高。

2.肺性腦?。褐饕捎诜喂δ懿蝗?，引起腦部缺氧，產(chǎn)生高CO2血癥所致急性腦功能

障礙。本癥產(chǎn)生意識障礙者約占95%o①病人最先出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，且常呈間歇性出現(xiàn)；②

大部分病人由嗜睡狀態(tài)逐漸加深而進入昏迷狀態(tài);③病人多在由嗜睡和昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒的

過程中出現(xiàn)朦朧狀態(tài)，此種狀態(tài)多呈陣發(fā)性；④澹妄狀態(tài)和精神錯亂狀態(tài)。此種狀態(tài)多由嗜

睡或昏迷進一步發(fā)展而來;⑤上述意識障礙反復(fù)發(fā)作，最終可進入昏迷狀態(tài)。本病的特點為：

①有嚴重慢性肺病及肺功能不全史；②有動脈二氧化碳分壓增高，氧分壓偏低，PH值降低；

③有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，顱壓增高，視乳頭水腫等；④腦電圖為彌漫Q波和5波，以額

頂部多見；⑤可有程度不同的急性意識障礙。

3.腎性腦?。核霈F(xiàn)的急性意識障礙識可分為兩類：①嗜睡-昏迷型：病人早期出現(xiàn)精

神萎靡、全身無力，注意力不集中，處于嗜睡狀態(tài)，爾后意識障礙逐漸加深進入昏睡狀態(tài)，

對外界事物反應(yīng)顯著遲鈍，數(shù)天內(nèi)以外界任何事物都不能感知而轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。②澹妄型：

病人合并高血壓腦病或感染時，表現(xiàn)煩躁不安，興奮躁動，傷人損物，思維不連貫，可伴有

幻聽及被害妄想等癥狀，癥狀呈波動性或陣發(fā)性，可能與嗜睡狀態(tài)交替出現(xiàn)。本病的特點為：

①有慢性腎臟病史；②有腎功能衰竭證據(jù)，如血中非蛋白氮、尿素氮及二氧化碳結(jié)合力增高

等；③有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如撲翼樣震顫，癲癇樣抽搐，面癱，腦膜刺激征等；④腦電圖的基

本節(jié)律變慢，并有廣泛慢波及額部陣發(fā)性或尖波等。

(二)感染(infection)

1.流行性感冒：病人早期可表現(xiàn)為全身疲勞，極度無力，精神萎靡，白天嗜睡，夜間失

眠，進而可呈現(xiàn)意識模糊次態(tài)，在出現(xiàn)意識障礙的同時可出現(xiàn)潮濕性幻覺，主要表現(xiàn)為病人

感到仿佛有水或其他液體雁入體內(nèi)，或感到似空針往體內(nèi)注水，以致或感到身體腫脹，或看

到泛濫的湖泊，或感到有被水淹沒的妄想現(xiàn)象等。本病的特點為：①發(fā)生在流行季節(jié)，同時

伴有上呼吸道感染的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、咳嗽等。②全身疼痛，疲乏無力。③潮濕性幻覺

為本病的特征性精神癥狀，

2.急性肺部感染：慢性支氣管炎、肺氣腫合并急性感染時較多出現(xiàn)急性意識障礙，輕者

出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，呈現(xiàn)定向障礙，理解困難，重者出現(xiàn)昏睡或謔妄狀態(tài)，表現(xiàn)定向障礙，興奮

躁動，可伴有豐富生動形象帶有恐怖性的視幻覺，甚至可出現(xiàn)恐懼、緊張等情緒障礙或出現(xiàn)

逃跑，傷人損物等沖動行為。部分病人隨著病情的加重而出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。本病的特點為：①

有慢性支氣管炎或肺氣腫史。②發(fā)病較急，伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難史。③胸部透視或拍

片可發(fā)現(xiàn)肺部感染灶。④血象檢查表現(xiàn)白細胞總數(shù)及中性白細胞增高。

3.流行性出血熱：在低血壓期和少尿期多出現(xiàn)急性意識障礙，其嚴重程度不一，表現(xiàn)為

嗜睡、昏迷、朦朧、譴妄以及精神亂狀態(tài).但其中以嗜睡和詢妄狀態(tài)為多見。意識障礙易呈

波動性。本病的特點：①發(fā)生在出血熱流行區(qū)。②主要癥狀為發(fā)熱。③伴有瘢癇發(fā)作，錐體

束征，顱內(nèi)及眼底出血。④血或腦脊液免疫檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。

4.瘧疾：特別是腦型瘧疾病人常呈現(xiàn)不同程度急性意識障礙，除頭痛、惡心、嘔吐外，

常表現(xiàn)情感淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向障礙，有的病人出現(xiàn)嗜睡或昏睡狀態(tài)，部分病人出現(xiàn)昏迷。

有的前幾天人出現(xiàn)澹妄狀態(tài)，表現(xiàn)煩躁不安，興奮吵鬧及傷人損物等行為障礙。本病特點為：

①發(fā)生于瘧疾流行區(qū)。②起病突然，伴有高、寒顫和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。③血中可查到瘧

原蟲。④抗瘧疾治療癥狀迅速好轉(zhuǎn)。

5.傷寒：高熱期易出現(xiàn)急性障礙。初期表現(xiàn)為情感淡漠、表情呆板、反應(yīng)遲鈍、呈嗜睡

狀態(tài)。隨著體溫的繼續(xù)長高而出現(xiàn)意識模糊不清或出現(xiàn)發(fā)熱性澹妄，病人煩躁輾轉(zhuǎn)不安，喃

喃自語或大聲吵鬧，可伴有恐怖性視幻覺或聽幻覺。病人情緒緊張恐懼、興奮躁動或狂奔亂

跑。亦可有片斷的關(guān)系或被害妄想。隨著體溫的下降，意識障礙可隨之消失。本病的特點為：

①常有食用被污染的食物或與本癥病人接觸史。②臨床特點是持續(xù)高熱、肝脾腫大，相對緩

脈，白血球減少，玫瑰疹及腹痛、腹瀉等癥狀。③血、尿、大便等標本細菌培養(yǎng)或患者血清

作肥達凝集反應(yīng)陽性作輔助診斷。

(三)血液疾病(hematopathy)

主要包括白血病、惡性貧血及缺鐵性疾病所致的急性障礙，但以前二者出現(xiàn)意識障礙者

較多。主要表現(xiàn)：①嗜睡狀態(tài)；多在疾病的早期出現(xiàn)，逐漸發(fā)展為昏睡狀態(tài)。②謔妄狀態(tài):

在精神障礙中此種意識障礙最多見，且主要在疾病的嚴重期或后期出現(xiàn)。③昏迷狀態(tài)：多由

嗜睡狀態(tài)或昏睡狀態(tài)逐漸發(fā)展到昏迷狀態(tài)。本病的特點為：①可有出血或貧血病史。②白血

病多伴有高燒和出血表現(xiàn)。③血象和骨愉檢查可確定診斷。④可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

(四)內(nèi)分泌疾病(endocrinopathy)

1.甲狀腺機能亢進：在甲狀腺危象前可迅速出現(xiàn)澹妄狀態(tài),一旦出現(xiàn)甲狀腺危象，意識

障礙隨之加重，可出現(xiàn)精神運動性興奮或精神運動性抑制狀態(tài)，爾后迅速進入昏迷狀態(tài)。

2.甲狀腺機能減退：病人可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，行動緩慢呈現(xiàn)精神不振乃于嗜睡狀態(tài)。重則

病人可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。

3.垂體前葉機能減退：由于各種激素分泌不足而導(dǎo)致意識障礙和其他精神癥狀的發(fā)生。

意識障礙主要表現(xiàn)嗜睡狀態(tài)、澹妄狀態(tài)、意識錯亂狀態(tài)和昏迷狀態(tài)。其癥狀多急劇發(fā)生，突

然出現(xiàn)昏迷，但程度不深。有時昏迷發(fā)生在精神錯亂之后。多伴有感染、胃腸道疾病、勞累

或精神因素所誘發(fā)。內(nèi)分泌疾病所致的急性意識障礙的特點為：①有相應(yīng)的局部或軀體癥狀

及體征。②有基礎(chǔ)代謝增強或低下的證據(jù)。③實驗室檢查可確定其診斷。

(五)代謝和營養(yǎng)疾病(metabolicandnutritionaldisease)

1.煙酸缺乏：病人病情嚴重者可出現(xiàn)嗜睡狀態(tài),或澹妄狀態(tài)，表現(xiàn)意識模糊，定向障礙,

言語紊亂，說神道鬼，可伴有視、聽幻覺，情緒緊張、恐怖，亦可出現(xiàn)罪惡妄想、被害妄想，

興奮躁動和沖動傷人等粗暴行為,重則出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。本病的特點為：①有引起煙酸缺乏的

原因，如胃大部分切除術(shù)后或胃腸道其他疾病史。②有典型的皮炎、消化功能紊亂及精神障

礙三聯(lián)癥。③用煙酸治療有效。

2.糖尿?。涸缙诳沙霈F(xiàn)頭痛、無力、煩躁、惡心嘔吐及嗜睡狀態(tài)，這種嗜睡狀態(tài)多在軀

體癥狀加重和血糖水平逐漸升高或接近昏迷以前出現(xiàn)，依血糖水平的改變呈波動性。隨著病

情的惡化、病人表現(xiàn)口渴、惡心、嘔吐加重和脫水等，繼而出現(xiàn)呼吸性酸中毒，最后出現(xiàn)昏

迷狀態(tài)。亦有病人在昏迷前呈現(xiàn)意識錯亂狀態(tài)，表現(xiàn)興奮不安及有片斷的幻覺、妄想、亦可

出現(xiàn)顯著的行為紊亂等。本病的特點為：①有糖尿病史。②可有周圍神經(jīng)炎的表現(xiàn)。③尿中

糖和酮體大量增加，血糖和酮體升高，即可診斷本病。

（六）其他軀體疾?。╫thersomatopathy）

1.紅斑性狼瘡：病人由于腦血管壁有細胞浸潤、腫脹、增生、壞死等病變，易出現(xiàn)器質(zhì)

性綜合征，急性意識障礙表現(xiàn)為：①嗜睡狀態(tài)，多在本病初期出現(xiàn)，隨病情加重而進入昏睡

狀態(tài)。②澹妄狀態(tài)，多由嗜睡或昏睡狀態(tài)發(fā)展而來，病人表現(xiàn)意識清晰下降，定向障礙，可

表現(xiàn)興奮不安，往往伴有生動的視幻覺及片斷的妄想（多為被害妄想）及行為障礙。③昏迷

狀態(tài)，常由嗜睡或澹妄狀態(tài)發(fā)展而來。④部分病人可在意識模糊的基礎(chǔ)上出現(xiàn)情緒高漲，言

語增多而呈現(xiàn)類躁狂狀態(tài)，⑤亦有的病人在輕度意以障礙的情況下，出現(xiàn)怪異動作，思維散

漫及片斷的幻覺妄想等類似青春型精神分裂的癥的表現(xiàn).本病的特點為：①面部有典型的蝶

形紅斑、四肢末端有紫瘢樣紅斑。②有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，如陽性錐體束征及魔癇樣抽

搐。③實驗室檢查全血減少，腎功能損害，血中查到狼瘡細胞。④激素治療有效。

2.手術(shù)后急性意識障礙：由于手術(shù)前精神因素的影響，手術(shù)過程中感染或自體中毒以及

缺血、缺氧等諸多因素致手術(shù)后病人出現(xiàn)意識障礙，主要表現(xiàn)為①嗜睡狀態(tài)：系指病人在麻

醉清醒2-4天后出現(xiàn)的嗜睡狀態(tài)，病人多昏昏欲睡，但呼之能醒，外界刺激消失后又第入睡。

②追妄狀態(tài)：一般多在手術(shù)后3-5天出現(xiàn)，病人表現(xiàn)意識清晰度明顯下降，可出現(xiàn)興奮不安，

緊張、恐怖，可伴有片斷的幻覺及妄想等。本病的特點為：①有手術(shù)史。②因手術(shù)可有腦缺

血、缺氧、感染，電解質(zhì)平衡失調(diào)及精神因素所致。③手術(shù)麻醉清醒后2-5天出現(xiàn)急性意識

障礙即可確定診斷。

3.惡性腫瘤：早期可表現(xiàn)全身軟弱無力，有時可出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)。隨著病情的加重出現(xiàn)澹

妄狀態(tài)，此時意識清晰度明顯受損，在此基礎(chǔ)上表現(xiàn)出不同程度的定向障礙。判斷力、理解

力受到損害思維不連貫，亦可有片斷的妄想，語言雜亂無章。對外界事物的感知不清晰，可

伴有幻覺出現(xiàn)及興奮躁動等行為障礙。亦有的譚妄狀態(tài)的病人可表現(xiàn)淡漠、退縮和情緒不穩(wěn)

定，在澹妄的基礎(chǔ)上隨著病情的惡化而進入昏迷狀態(tài)。本病的特點為：①有診斷惡性腫瘤的

證據(jù)。②可有消瘦脫水等惡液質(zhì)的表現(xiàn)。③其精神癥狀主要表現(xiàn)為不良的心理反應(yīng)，重性抑

郁狀態(tài)，焦慮性障礙及急性意識障礙。

三.中毒

(一)醫(yī)用藥物中毒(medicaldrugintoxication)

引起急性中毒的醫(yī)用藥物主要的下列諸類：①抗精神病藥；②抗焦慮藥；③抗躁狂藥;

④抗抑郁藥；⑤鎮(zhèn)痛麻醉藥；⑥鎮(zhèn)靜催眠藥；⑦中樞興奮藥；⑧抗膽堿藥；⑨激素藥；（10）

抗結(jié)核藥；（11）呼吸中樞興奮藥；（12）致紀劑。上述各種醫(yī)用藥物當一次大量應(yīng)用之后可

立即或數(shù)小時之后發(fā)生急性意識障礙。臨床主要表現(xiàn)各種不同程度的意識障礙，如嗜睡、昏

睡、意識模糊、朦朧狀態(tài)、澹妄狀態(tài)、精神錯亂狀態(tài)及昏迷狀態(tài)等。在朦朧狀態(tài)、澹妄狀態(tài)

及精神錯亂狀態(tài)時除意識清晰度呈現(xiàn)不同程度的降低外，還可出現(xiàn)幻覺、錯覺及妄想?；糜X

可出現(xiàn)具有威脅性或污蔑性語言幻聽，亦可能表現(xiàn)為具有恐怖性幻視或小人國幻視。其記述

多為迫害性質(zhì)、情緒表現(xiàn)緊張、恐怖色彩，常伴有興奮躁動或攻擊，逃避等行為。亦可能出

現(xiàn)語言性興奮，其內(nèi)容零亂，吵鬧不安。意識恢復(fù)正常后，對其意識障礙時表現(xiàn)可大部分全

部遺忘。急性藥物中毒的特點為：①有大量吞服，接觸或吸入醫(yī)用藥物的確鑿病史。②起病

急驟。③可有相應(yīng)的軀體癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征。④實驗室險查可證明是由某種醫(yī)用藥物所致。

⑤臨床表現(xiàn)主要是不同程度的意識障礙，其意識障礙在一天內(nèi)常具有輕重不同的波動性且意

識恢復(fù)后表現(xiàn)不同程度的遺忘。⑥病程持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等。

（二）急性酒精中毒（acutealcoholintoxication）

急性酒精中毒常在一次大量飲酒后發(fā)生，對酒精耐受性差的人亦可一次小飲酒后發(fā)生，

亦可能在慢性酒精中毒的基礎(chǔ)上一次大量飲酒發(fā)生。起病較急，常在飲酒后立即或數(shù)小時后

發(fā)病，多持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。急性酒精中毒可呈現(xiàn)不同程度的急性意識障礙，主要表現(xiàn)為:

1.酩酊狀態(tài)：多為輕度急性中毒所致。此時意識清晰程度降低。病人表現(xiàn)興奮話多，重

復(fù)，絮叨，且有夸大色彩?？沙霈F(xiàn)錯覺。情緒不穩(wěn)，易激惹，自我控制能力減弱，對平時不

滿的人可破口大罵，甚至對周圍人可出現(xiàn)攻擊行為。此時軀體癥狀主要有血壓下降、心率快、

面色潮紅、II齒不清、手唇震顫、共濟失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈眼花、惡心嘔吐、瞳孔對光反

射遲鈍等。有的病人可出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)。意識恢復(fù)后可有部分遺忘。

2.意識朦朧狀態(tài)：此為較重的急性泗中毒表現(xiàn)。即使小量飲酒亦可引起短暫的意識朦朧

狀態(tài)。病人表現(xiàn)非但意識清晰程度降低，且有意識范圍的縮小，周圍定向不準，可出現(xiàn)錯、

幻覺，幻覺以恐怖性視幻覺多見。出現(xiàn)片斷的妄想，失去自我控制能力，易出現(xiàn)傷人損物等

沖動行為。意識清晰后，對其意識障礙時的表現(xiàn)可呈現(xiàn)不同程度的遺忘。

3.澹妄狀態(tài)（震顫澹妄）：為較重的急性酒中毒表現(xiàn)，多是在大量飲酒后發(fā)后，或是在

戒酒數(shù)H后發(fā)生。是?種在慢性酒中毒的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)急性發(fā)作的意識障礙。臨床表現(xiàn)是大量

豐富的幻覺，如聽幻覺、觸幻覺，但以視幻覺為主?；糜X形象鮮明、生動，如可看到的大量

動物，野獸在奔跑，昆蟲在爬行，或神鬼的古怪奇特形象，可聽到喊叫、射擊聲、辱罵聲、

威脅聲等語言,感到有觸英感、針刺感、觸電感，或刀割樣疼痛等。對上述幻覺病人如親臨

其境的參與者。病人的情緒不穩(wěn)，時哭時笑，容易激惹，行為表現(xiàn)興奮躁動，也可出現(xiàn)毀物

或自傷行為。此時病人意識清晰度明顯降低，出現(xiàn)時間、地點定向障礙。其精神癥狀一般夜

間嚴重。同時病人軀干、手、舌及全身出現(xiàn)粗大震顫，共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)。植物神經(jīng)癥狀

主要表現(xiàn)發(fā)熱，出汗，心動過速，血壓升高及瞳孔擴大等。發(fā)作一般持續(xù)3-5天，以熟睡結(jié)

束，醒后癥狀消失，對病中的經(jīng)過大部或全部遺忘。本病的特點為：①有一次大量或長期飲

酒史。②起病急。③有不同程度的意以障礙，?般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。④可伴有相應(yīng)的軀體

癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)體征。⑤則定血中酒精深濃度有助于診斷。

(三)有機磷農(nóng)藥中毒(parathionpoisoning)

有機磷化合物是常用的農(nóng)藥殺蟲劑，如使用不當，通過皮膚、呼吸道或消化道進入機體

可引起急性意識障礙。急性意識障礙多發(fā)生在中毒以后的數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天之一。主要

表現(xiàn)為：①嗜睡狀態(tài)：病人中素不以后出現(xiàn)頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、全身

疲乏無力，終日處于嗜睡狀態(tài)；②昏迷狀態(tài)：如果一次大量吞服有機磷制劑可迅速由嗜睡或

昏睡狀態(tài)進入昏迷狀態(tài)；③意識朦朧狀態(tài)：部分病人急性中毒后出現(xiàn)瘠病樣發(fā)作，由數(shù)日至

每日發(fā)作一次不等，表現(xiàn)為意識清晰度下降、意識范圍狹窄，有的突然情感暴發(fā)，在地上打

滾，胸悶弊氣，撕衣服、頭發(fā)，或出現(xiàn)全身痙發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或更長時間，發(fā)作

過后對其病中情況可有部分遺忘；④澹妄狀態(tài)：有的病人可在意識清啦度降低的基礎(chǔ)上出現(xiàn)

大量視紀覺，興奮躁動，亂喊亂叫，哭笑無常，言語增多且不連貫，甚至到處亂跑，亦可出

現(xiàn)片斷的妄想。意識清楚后對病中經(jīng)過出現(xiàn)遺忘。本病的特點為：①有密切接觸或存服有機

磷農(nóng)藥病史。②有有機磷中毒特有的軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣

癥狀及交感神經(jīng)興奮病癥等。③實驗化驗檢查血中膽堿酯酶活性明顯低于正常值。

(四)急性工業(yè)物質(zhì)中毒(acuteindustrialpoisoning)

引起中毒的工業(yè)物質(zhì)，常見的有鉛、缽、汞、鋅、碑、苯、二硫化碳、一氧化碳、制化

物等。?次大量吸收上述某種工業(yè)物質(zhì)后多呈急性起病。臨床表現(xiàn)為不同程度的意以障礙,

主要表現(xiàn)為意識模糊，嗜睡狀態(tài)，昏迷狀態(tài)。亦可表現(xiàn)為意識朦朧狀態(tài)、澹妄狀態(tài)乃至精神

錯亂狀態(tài)。但以澹妄狀態(tài)為多見，病人出現(xiàn)具有恐怖性視幻覺，恐怖緊張情緒及興奮躁動行

為等，一氧化碳急性中毒病人從昏迷清醒后，經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周“清醒期”后，可再出現(xiàn)急性

意識障礙。四乙基鉛中毒病人在澹妄狀態(tài)時除有恐怖幻視以外，?？沙霈F(xiàn)威脅性和命令性幻

聽和II腔幻覺，后者表現(xiàn)為口腔中有一種既像毛發(fā)又像稻草樣的東西從牙齒中間出來等特征

癥狀，本病的特點為：①有接觸、服用或吸入工汪活性物質(zhì)史。②起病急，臨床表現(xiàn)為不同

程度的急性意識障礙。③有相應(yīng)的工、業(yè)物質(zhì)中毒所致特有的軀體、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。④

實驗室檢杳可確定工業(yè)物質(zhì)急性中毒的種類及性質(zhì)。

(五)食行中毒(foodpoisoning)

1.蕈類中毒：多系誤食撲蠅蕈、馬鞍蕈、白帽草、杉草等有毒草類所致，臨床表現(xiàn)主要

是呈現(xiàn)意識模糊或澹妄狀態(tài)，病人出現(xiàn)意識清晰下降，定向障礙，語言不清、思維連貫性較

差，可伴有生動的幻覺、情緒不穩(wěn)，易于激動，可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)，唾液增多及二

便失禁。病情嚴重者可進入昏睡或昏迷狀態(tài)，亦可出現(xiàn)抽搐發(fā)作。

2.肉毒中毒：系由食用含有毒素的肉類如魚、肉、香腸和罐頭之為食品所致。一般在進

食后半天至一天半左右出現(xiàn)中毒癥狀。先山現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊、腰痛、腹瀉等癥狀，

爾后出現(xiàn)意識模糊或澹妄狀態(tài)，病人出現(xiàn)興奮躁動不安。

食物中毒所致急性意識障礙的特點為：①有食用或誤服上述草類或腐敗肉類等食物史。

②發(fā)病急，臨床表現(xiàn)為不同程度的急性意識障礙，并有食物中毒特有的軀體和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

和體征。③意識障礙持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日。

四.功能性精神疾病所伴發(fā)的急性意識障礙

(一)精神分裂癥(schizophrenia)精神分裂癥病人一般是在意識清晰的情況下而出現(xiàn)

個性改變、思維、情感、意志行為的分裂，整個精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主的臨床表現(xiàn),

而不出現(xiàn)意識障礙，此時病人表現(xiàn)興奮躁動，沖動損物，甚至可出現(xiàn)傷人或自傷行為，情緒

恐懼不安。無端地出現(xiàn)哭鬧或喜悅。待經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，病人對此階段病中情況常有部分遺忘。

當在明顯精神刺激下而誘發(fā)起病者，病人可出現(xiàn)意識朦朧狀態(tài)，情緒表現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼，

興奮躁動，定身障礙，伴有反映精神刺激內(nèi)容的片斷的幻覺和妄想，言語零亂，邏輯推理較

荒謬。當在感染、中毒、分娩或顱外傷等因素影響下起病時，病人常出現(xiàn)不同程度的意識障

礙，而表現(xiàn)為意識朦朧狀態(tài)，澹妄狀態(tài)或夢樣狀態(tài)等。此時病人定向障礙，興奮躁動，思維

不連貫，語言支離破碎，有明顯的錯覺，幻覺和妄想。他們表現(xiàn)情緒緊張、恐懼、焦慮不安，

可表現(xiàn)傷人、損物或自殺夕亍為。本病的特點為：①急性意識障礙的維持時間不久，等急性期

過后或感染、中毒、精神因素等消失之后，意識障礙即消失。②意識恢復(fù)后表現(xiàn)出來的是精

神分裂癥的基本癥狀，即思維、情感、意志行為的分裂，整個精神活動與外在環(huán)境的不協(xié)調(diào)。

(二)躁狂狀態(tài)(manicstate)

1.急性躁狂：發(fā)病較急，常出現(xiàn)意識障礙，此時病人情緒異常高漲，表現(xiàn)興奮、激動、

狂喜、甚至狂呼舌L叫，不停地高呼口號，對人粗暴無禮，言語顯著增多，可達到聲嘀力竭程

度，語無倫次，有夸大妄殂。嚴重者動作增多，一刻也不安寧，赤身裸體到處亂跑，破壞家

俱，撕毀衣被等異常行為，病人由此可過渡到澹妄性躁狂。

2.澹妄性躁狂：病情呆由急性躁狂過渡而來，此時病人意識不清，定向錯誤，有幻覺、

錯覺和妄想。病人高度激動興奮，不食、不眠，言語動作一刻不停，語句亳無聯(lián)系，只是狂

呼大叫，聲音嘶啞，語不成聲，動作亳無目的性。情緒緊張，全身戰(zhàn)栗，大汗淋淳，脈搏加

快，瞳孔散大，體溫升高，二便不能自理，若不及時治療則可衰竭致命。待處理好轉(zhuǎn)后，病

人對病中經(jīng)過大部或全部遺忘。本病的特點為：①有躁狂或抑郁反復(fù)發(fā)作史。②病人其基本

癥狀是情緒高漲、思維奔逸和動作增多。③急性躁狂或諳妄性躁狂發(fā)作多由輕性躁狂發(fā)展而

來。④一旦急性意識障礙消失后，暴露出來的是躁狂癥的基本病癥狀。

(三)瘠癥(hysteria)瘠癥前幾天人常在精神刺激后急性起病，而呈現(xiàn)不同程度的意

識障礙。①輕度意識障礙：多由精神因素誘發(fā)呈急性起病，在此情況下的病人情感反應(yīng)十分

強烈，表現(xiàn)哭笑無常，在地上打滾，吵鬧，喊叫，大發(fā)雷霆，胸悶弊氣，捶胸頓足，撕衣服，

拔頭發(fā)，以頭撞墻等情感暴發(fā)表現(xiàn)。轉(zhuǎn)而破涕為笑，伴有戲劇樣表情動作，病人的意識活動

多局限于與情感有關(guān)的內(nèi)容上。一般發(fā)作時間短暫，發(fā)作過后出現(xiàn)部分遺忘。②意識朦朧狀

態(tài)；病人在這處狀態(tài)下，一方面表現(xiàn)意識清晰度明顯降低，一方面表現(xiàn)為意識范圍狹窄，病

人的整個精神活動亦可引起發(fā)病的不愉快的內(nèi)心體驗相一致。定向力不完整，病人對周圍環(huán)

境的感知比較遲鈍，行為動作亦與精神刺激所致的不快體驗相符合，情感反應(yīng)生動鮮明，病

人的動作和表情具戲劇性和表演性。在意識范圍縮小和強烈情感的影響下，病人可出現(xiàn)屬于

幻想性和心因性幻覺和錯覺，幻覺以幻視較多見，幻視的形象鮮明具體，有時自己也參加到

幻覺場面中去，有的幻覺具有神鬼狐仙等迷信色彩。此種朦朧狀態(tài)常急劇產(chǎn)生而停止。持續(xù)

時間一般不超過幾十分鐘，待發(fā)作過后大多全部或部分遺忘。③昏睡狀態(tài)：當病人意識障礙

較深時，對外界的?般刺激不起反應(yīng)，終日閉目臥床不動，或偶有翻身。此時推之不動，呼

之不應(yīng)，雙目緊閉，如翻開眼皮可見眼球轉(zhuǎn)動或斜視一側(cè)，檢查瞳孔大小正常，肌張力增高，

活動肢體多有抵抗感，痛沉刺激反應(yīng)減弱，角膜對光反向保存，腱反射亢進或可出現(xiàn)病理反

射。意識恢狂后對其病中經(jīng)過全部遺忘。本病的特點為：①有明顯的精神因素及由此而引起

的強烈情感體驗。②有明確的痣癥性格特點。③癥狀的產(chǎn)生.和消失與暗示有密切關(guān)系。④癥

狀具有多樣性，病狀帶有明顯的情感色彩和戲劇性或表演性。⑤雖可出現(xiàn)軀體功能障礙，但

無與臨床癥狀相應(yīng)的陽性體片發(fā)現(xiàn)。

(四)反應(yīng)性精神病(reaciivepsychosis)

急性反應(yīng)性精神病系由突然和十分劇烈的精神創(chuàng)傷而導(dǎo)致急性發(fā)病，多伴有不同程度的

急性意識障礙，但其歷時短暫，預(yù)后良好，較少有殘留癥狀。其意識障礙主要有以下幾利h

①意識朦朧狀態(tài)；病人意識清晰度水平降低，對周圍事物感知不清晰，表現(xiàn)迷惑，注意力不

集中，定向隙礙，可出現(xiàn)反映心理創(chuàng)傷內(nèi)容的幻覺或妄想，言語零亂，缺乏條理性。病人情

緒緊張、恐怖，動作雜亂無目的性，或興奮躁動，或出現(xiàn)沖動行為。此種狀態(tài)持續(xù)時間較短

暫，一般數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)可緩解(特別在離開創(chuàng)傷環(huán)境之后)事后對發(fā)作經(jīng)過情況可部分或

大部分遺忘。②反應(yīng)性木保：病人遭受劇烈精神創(chuàng)傷后，立即出現(xiàn)輕度的意識障礙，在此基

礎(chǔ)上突然僵住，呆若木雞，病人情緒亳無反應(yīng)，可長時間呆坐不動或臥床不起，終日默默不

語，對別人的呼喚和危險的來臨亦無反應(yīng)，較輕者可有輕度的精神運動性抑制而呈現(xiàn)亞木僵

狀態(tài)。持續(xù)時間一般為幾小時或幾天不等。木僵緩解后對部分病中經(jīng)過可出現(xiàn)遺忘。③神游

樣反應(yīng)；有的病人在急劇的精神創(chuàng)傷后可立即出現(xiàn)意識模糊，表情緊張、恐懼，無日的地向

外奔跑或走去，一旦醒來對病中經(jīng)過可有部分遺忘。本病的特點為：①有異乎尋常的嚴重精

神創(chuàng)傷的體驗。②在急劇的精神創(chuàng)傷后數(shù)分鐘或數(shù)小時立即發(fā)病。③精神癥狀表現(xiàn)為不同程

度的急性意識障礙，或伴有強烈體驗的精神運動性興奮，或精神運動性抑制。④病程持續(xù)數(shù)

小時至一周，以完全緩解而告終。

第二節(jié)間歇發(fā)作性意識障礙

interinittentattackdisturbarceofconsciousness

間歇發(fā)作性意識障礙,為一種短暫而又頻繁發(fā)作的意識障礙，間歇期意識活動恢復(fù)正常,

屬急性意識障礙的一種類型。較常見的是各種原因所致的暈厥、失神發(fā)作及驚厥時呈現(xiàn)的不

同程度的意識障礙?，F(xiàn)將旬歇性發(fā)作性障礙的鑒別診斷分述如下。

—>暈厥(syncope)

暈厥亦稱昏厥，是一種急起而短暫的意識喪失，一般歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時全身肌

張力降低，不能維持站立姿勢而昏倒，主要由于大腦一時性血性不足所致。亦可由于血液化

學(xué)成分改變或低血糖等原因所引起，經(jīng)過適當處理或不經(jīng)任何處理，可自行恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作

而不留任何后遺癥狀。

【病因和機理】暈厥發(fā)生的常見病因有：

1.心源性暈厥：①急性心臟排出受阻：主要見嚴重的心瓣膜病變、心臟壓塞、心室流出

道梗塞、心房粘液瘤或球瓣樣血栓等。②心律失常：主要見于心室停博、心動過速、心動過

緩。③心肌病變：見于心肌炎、心肌缺血、心肌梗塞。④肺血流受阻：見于原發(fā)性肺動脈高

壓、肺動脈栓塞、肺動脈狹窄。

2.血管功能障礙暈厥；包括血管抑制性暈厥、頸動肽竇性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽、吞

咽性暈厥。

3.腦部病變性暈厥：①腦血管疾?。喊X動脈硬化、腦動脈狹窄或梗阻、暫時性腦缺

血發(fā)作、腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；②動脈竇性暈厥（腦型）；③主動脈弓綜合征；

④延髓性暈厥等。

4.血液化學(xué)失常性暈厥：①血二氧化碳分壓改變：包括二氧化碳過低（過度換氣），血

二氧化碳分壓過高（呼吸功能不全）；②缺氧及紫絹性先天性心臟病等；③低血糖癥。

5.施癥性暈厥。

暈厥發(fā)生的最基本的原因是一時性腦供血不足。成人腦重量平均約為1400?1500克，

占人體重量的2?2.5%,而腦獲得的血流量約占全身的15%左右，腦耗氧量約占全身氧展的

20%,腦細胞儲藏能量物質(zhì)的能力較差，耗氧量較大，因此，需及時不斷地從適量的腦血流

中得到代謝物質(zhì)和氧量，以維持正常的大腦功能。當腦血流中斷6?10秒鐘，腦細胞得不到

代謝所需的物質(zhì)和氧，即可產(chǎn)生意識喪失。由于急性心功能不全或血容量急劇大量減少，致

使心排血量急劇減少時，引起血壓下降，腦的血液供應(yīng)得不到及時調(diào)整，腦灌注壓下降到無

法維持腦的最低限度需要量時就會導(dǎo)致暈厥。當由于各種原因引起周圍血管張力的反射性或

被動性喪失時，周圍小血管呈現(xiàn)迅速廣泛地擴張，此時雖心排血量無明顯減少，但血壓降低

顯著，腦灌注壓亦相應(yīng)下降，致使腦的供血不足，引起暈厥的發(fā)生。在腦血管痙攣或有閉塞

性疾病時，腦血管阻力顯著增加，當血壓有輕微降低時，由于腦血管的正常調(diào)節(jié)作用喪失，

即可引起腦供血不足而導(dǎo)致暈厥的出現(xiàn)。此外，由于血液成分發(fā)生某些變化，使腦血管阻力

增加，引起腦血流量明顯減少，亦可引起暈厥。

【臨床表現(xiàn)】

1.發(fā)作前的癥狀：病人在發(fā)生暈厥前可出現(xiàn)先兆癥狀，表現(xiàn)眩暈，全身疲乏無力，耳鳴，

神志恍惚，面色蒼白，口控積滿唾液，全身出汗。

2.發(fā)作時病癥：在發(fā)作前癥狀出現(xiàn)時如立即平臥或頭低位，可防治暈厥的發(fā)生，否則病

人出現(xiàn)意識模糊、眩暈加重，出現(xiàn)惡心嘔吐，面色蒼白如蠟，四肢無力，頭低于胸前。大約

持續(xù)數(shù)秒鐘后全身肌張力喪失，病人跌倒在地。

3.發(fā)作后癥狀：病人暈厥發(fā)作過后，意識有時表現(xiàn)混濁，感到腹部不適，可伴有惡心、

甚至嘔吐，有便意，頭部不適，出汗，面色蒼白，四肢發(fā)涼，有的出現(xiàn)嗜睡。輕型者發(fā)作歷

時僅數(shù)秒鐘，重者可達數(shù)分鐘，神志逐漸恢復(fù)清醒。如伴有痙攣發(fā)作者，則意識恢復(fù)可達幾

十分鐘之久。

【鑒別診斷】

(—*)心源性暈厥(cardiacsyncope)

1.急性心排血受阻：可見于以下疾患（1）嚴重的主動脈瓣或肺動脈魅狹窄：由于高度

的瓣膜狹窄，使排血量長期處于較低水平，當病人運動或情緒激動時，心排血量較低，難以

適應(yīng)腦組織的需要，造成腦缺血而導(dǎo)致暈厥。當病人運動時，冠狀動脈供血亦相應(yīng)不足，導(dǎo)

致嚴重的心肌缺血，心排血量因此降低，造成腦供血不足，亦可引起暈厥。主動脈瓣狹窄時，

其病變可延及房室結(jié)，引起房室傳導(dǎo)阻滯，合并快速性室性心律或反射性迷走神經(jīng)張力增高

等各種因索而導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。暈厥多在勞累、緊張或用力后數(shù)分鐘之內(nèi)發(fā)生。病人暈厥前

多伴有頭暈、頭痛、心悸、無力，有的可伴有心絞痛及短暫呼吸困難。暈厥后可表現(xiàn)無力、

呼吸短促、心絞痛。檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈或瓣膜區(qū)有明顯雜音，X光線及心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)左

心室肥厚。（2）心室流出道梗阻：由于心室流出道肌肉肥厚及收縮導(dǎo)致心室排血受阻，以主:

動脈瓣卜狹窄為最常見。在此情況卜，因過于激動或運動后交感神經(jīng)興奮，流出道心肌收縮

加強。血流梗阻加重，導(dǎo)致腦缺血而引起暈厥。多發(fā)生在30?40歲病人。心電圖檢查可發(fā)

現(xiàn)異常Q波的預(yù)激綜合征等改變。X線心臟透視、超聲心動圖檢查可幫助診斷。（3）心房

粘液瘤或瓣樣血栓：由于粘液瘤或球瓣樣血栓嵌頓于房室瓣口，造成急性暫時性心臟排血障

礙或中斷，引起腦缺血導(dǎo)致暈厥。暈厥多發(fā)生于由臥位坐起或起立時，嚴重時可出現(xiàn)驚厥。

暈厥發(fā)生時可能在心前區(qū)聞及相應(yīng)的雜音。暈厥發(fā)生后多發(fā)生腦栓塞或其部位血管栓塞。超

聲心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心房粘液瘤的存在。

2.心肌病變：心肌炎、心肌缺血及心肌梗塞可發(fā)生暈厥。心肌炎時，因心肌收縮功能減

弱，心排血量減少，致使肺缺血而發(fā)生暈厥，常反復(fù)發(fā)作。重性心肌梗塞之早期常可發(fā)生暈

厥。暈厥多發(fā)生在心絞痛的嚴重期，伴有脈搏減慢或消失。意識喪失時間較長，亦可反復(fù)發(fā)

作。心電圖檢查可確定診斷。

3.心律失常：此類暈厥主要是由于心臟停博和嚴重心律失常，導(dǎo)致急性腦缺血所致。其

臨床表現(xiàn)為突然暈厥，心音消失，癲癇樣抽搐，面色蒼白或紫絹。

（1）心動過緩與心室停博：病人直立時心室收縮停止4?8秒鐘可引起暈厥，平臥時心

臟停搏12?15秒鐘可發(fā)生陣攣性抽動。竇房結(jié)功能不全時由于竇房結(jié)沖動形成或傳導(dǎo)障礙

引起嚴重的心動過緩或竇性停搏，竇房傳導(dǎo)阻滯或快速心律失常而引起人體的重要器官，特

別是大腦的供血不足而產(chǎn)生暈厥。竇房結(jié)功能不全可能因心肌供血不足，心肌病、心肌炎等

所引起。竇房結(jié)功能不全所致暈厥，大部分發(fā)生于50?70歲的病人。Q-T間歇綜合征病的

特點是發(fā)作性暈厥。此種暈厥的發(fā)作，多是由于心室顫動，也有部分由心室停搏所致。初次

發(fā)作多在幼年，至青春期明顯，爾后隨著年齡的增長漸減。暈厥發(fā)作時意識喪失的時間較短，

但可發(fā)生抽搐及尿失禁。40%病人最終可因暈厥發(fā)作而猝死。

（2）陣發(fā)性心動過速：陣發(fā)性心動過速或心房顫動所引起的暈厥多發(fā)生于心律失常的

開始或終止時，此可能與心率突然增快、終止時往往伴有短時的心博停止，心排血量減少，

導(dǎo)致腦缺血有關(guān)。病人不一定但也可伴有心臟疾病。發(fā)生暈厥前常有突發(fā)的快而不規(guī)則的心

跳、出汗、眩暈、頭昏及惡心等先兆，然后出現(xiàn)短暫意識喪失，昏倒等表現(xiàn)。

（二）反射性暈厥（reflexsyncope）

1.血管抑制性暈厥：又稱普通暈厥，最為常見。多見于青年體弱女性?？捎杉毙愿腥尽?/p>

外傷、劇痛、情緒激動、緊張、恐懼、暈針等因素引起。在高溫、通氣不良、勞累、饑餓以

及各種慢性疾病的基礎(chǔ)上更易發(fā)生，常發(fā)生于立位或坐位時。暈厥發(fā)生前可先有短暫的頭昏,

注意力不集中，面色蒼白.上腹部不適，惡心、出冷汗，心慌，無力等先兆癥狀，如此時躺

下其癥狀可緩解或消失。遠初血壓尚可維持，爾后心跳變慢，血壓下降，當收縮壓降至50?

60mmHg時，則可出現(xiàn)意只喪失，一般意識喪失時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，可伴有蒼白，全

身出涼汗，脈搏緩弱，瞳孔散大，個別患者可有小便失禁。醒后表現(xiàn)頭昏、無力等，重者則

有遺忘，精神恍惚，頭痛等癥狀，一般持續(xù)1?2天則可康復(fù)。

2.頸動脈竇性暈厥：亦稱頸動脈竇綜合征。頸動脈竇反射敏感者一側(cè)或雙側(cè)頸動脈竇受

到刺激（如轉(zhuǎn)頭位或衣領(lǐng)過緊），即可引起顯著的脈搏減慢，血壓下降，致使腦供不足出現(xiàn)

暈厥，發(fā)作時多無先兆。頸動脈竇反射過敏可能與頸動脈硬化、頸動脈竇外傷、炎癥及腫瘤

壓迫等因素有關(guān)。其發(fā)作可表現(xiàn)為三種類型：①迷走型（心臟抑制型）：當暈厥時可伴有反

射性心動過緩。②血管抑制型：無心動過緩，暈厥主要是由于血壓過低引起腦缺血所致的暈

厥。③腦型：刺激頸動脈竇后3?4秒鐘即可發(fā)生意識喪失，但無明顯的血壓及心率改變。

發(fā)作時可有一定的腦電圖變化，突然轉(zhuǎn)頭或輕壓頸動脈竇可誘發(fā)。

3.舌咽神經(jīng)性暈厥：此種暈厥較為罕見。其機理可能是通過舌咽迷走神經(jīng)反射性抵制心

臟，產(chǎn)生心動過緩與低血壓，繼之發(fā)生一過性腦供血不足而發(fā)生暈厥。這種暈厥的特點為:

陣發(fā)性咽喉部疼痛，心動過緩，低血壓，應(yīng)用阿托品、米妥英鈉可控制疼痛發(fā)作，亦可預(yù)防

暈厥的發(fā)生。

4.咳嗽性暈厥：此類易厥多見于強壯男性或兒童。一般系在有肺或支氣管炎癥的基礎(chǔ)發(fā)

生。表現(xiàn)為一陣咳嗽即引起瞬間意識喪失。機理為咳嗽胸腔內(nèi)壓升高，回心靜脈血量減少，

心搏出量降低，或反射性地引起腦脊液壓力增高，腦血液循環(huán)受影響，導(dǎo)致腦缺血而引起暈

厥。每當大笑，用力排便或閉口呼氣時均可誘發(fā)暈厥發(fā)作。

5.排尿性暈厥：此類暈厥多見于中青年男性，偶可見到女性病人。大多于睡眠醒后起床

排尿過程中或排尿完后突然產(chǎn)生短暫意識喪失，白天排尿亦可發(fā)生。發(fā)作前多無先兆。發(fā)作

時意識水平很快降低。暈倒在地，持續(xù)I?2分鐘自行蘇醒，?？蓪?dǎo)致意外損傷。發(fā)作后檢

查可發(fā)現(xiàn)有心動過緩或心律不齊，脈搏緩慢，但血壓常無明顯變化。主要是由于膀胱迅速排

空時，通過迷走神經(jīng)反射性引起心動過緩與血管擴張，急促排尿時胸腔內(nèi)壓上升，腹內(nèi)壓驟

然降低，體位劇變及植物神經(jīng)不穩(wěn)定等多種因素，使心排出量減少，導(dǎo)致暫時性腦缺血引起

暈厥。

6.直立性低血壓暈厥：正常人由坐位或臥位直立時，因重力關(guān)系約有300?800ml的血

液淤帶于下肢，大量的血液由胸膛內(nèi)引出，但常保持意識和正常血壓。主要通過：（1）反向

性動脈及小靜脈收縮；（2）主動脈及頸動脈反射使心率加快；（3）肌肉活動及小靜脈反射性

收縮使靜脈回流增加；（4）血漿兒茶酚胺深度增高，以維持一定水平的血壓衣腦灌注壓,但

由于上述諸反射的代償功能發(fā)生障礙時，病人由平臥或久蹲、坐位突然起立時可使血壓急劇

下降引起短暫的腦供血不足導(dǎo)致暈厥的發(fā)生。本病僅以體位改變?yōu)槠湔T因，當昏倒后取平臥

位，則促過進意識恢復(fù)。發(fā)作時無先兆出現(xiàn)。

7.低血糖癥所致的暈厥：嚴重的低血糖可由于注射過量的胰島素后，胃大部切除后，

垂體功能不足，腎上腺皮質(zhì)功能減退，少見的為胰島細胞病所致的自發(fā)性低血糖等。此類暈

厥多在飯前發(fā)作，常表現(xiàn)無力、心悸、出汗、面色潮紅、饑餓感、頭昏等，繼而出現(xiàn)意識模

糊、暈厥，重則出現(xiàn)抽搐，起病較緩慢，恢復(fù)亦較緩慢，發(fā)作時無明顯的脈搏和血壓改變。

本病的特點是：①發(fā)作時血糖低于60亳克％；②注射葡萄糖后可立即恢復(fù)。

8.過度換氣所致的暈厥：過度的呼吸及換氣2?3分鐘，導(dǎo)致二氧化碳含量減少及腎上

腺素釋放，產(chǎn)生呼吸性堿中毒，腦血管阻力增加，腦供血不足。病人發(fā)作時腦前區(qū)有壓迫感、

氣悶、頭暈、面部及四肢麻木、發(fā)冷、手足抽搐，最后出現(xiàn)意識喪失。癥狀一般持續(xù)10?

30分鐘左右。發(fā)作心率稍快，血壓稍低，但不伴面色蒼白，安靜后可自行終止。可由過度

換氣而誘發(fā)。

（三）腦源性暈厥（cerbalsyncope）

1.主動脈弓綜合癥：又稱“無脈癥”，病因尚不清楚，好發(fā)于女性，系由于頭牌血管閉

塞引起反射性大腦缺血而發(fā)生暈厥。其他癥狀可見有槎動脈搏動消失?？捎衅c、病變的血

管可聞及雜音等。

2.延髓性暈厥：這類是厥起因于腦的延髓部位的損害，直接影響了調(diào)節(jié)心率和血管運動

中樞。可發(fā)生于延髓型小兒麻痹癥、狂犬病、嚇咻病，嚴重的上升性多發(fā)性神經(jīng)炎，或由各

種原因所致的上升性麻痹、腦干的血管性疾病、延髓部位的腫瘤、延髓空洞癥。一些安定劑、

鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物等均可引起延儲中樞麻痹而導(dǎo)致暈厥的發(fā)一。除暈厥外，均有神經(jīng)系統(tǒng)體

征或用藥情況，為其特點，

3.暫時性腦供血不全所致的暈厥：又名為一過性腦缺血所致的暈厥。暫時性腦供血不全,

是由各種原因（如腦動脈硬化，高血壓）促使腦血液發(fā)生一時性的供應(yīng)不足而引起的暈厥或

其他神經(jīng)功能脫失的癥狀，臨床表現(xiàn)主要是發(fā)生暈厥。若是影響頸內(nèi)動脈系統(tǒng)可出現(xiàn)一過性

黑蒙、對側(cè)輕偏癱、吶吃、失語、一過性一側(cè)肢體麻木、無力。若影響椎一其底動脈系統(tǒng),

還可出現(xiàn)眩暈、耳鳴、記憶障礙或意識朦朧狀態(tài)。

一、驚厥與失神發(fā)作（seizuresandabsences）

驚厥和失神發(fā)作都可表現(xiàn)為突然發(fā)生短暫和意識喪失。驚厥除發(fā)生意識喪失外，主要表

現(xiàn)雙FI上翻及四肢與軀干的強直性或陣攣性抽搐。而失神發(fā)作主要表現(xiàn)為短暫意識喪失，不

伴有強直性或陣攣性抽搐。二者意識喪失均呈現(xiàn)間歇發(fā)作性特點。

【病因和機理】

1.顱內(nèi)疾?。孩亠B內(nèi)感染：由各類細菌、病毒及微生物所致的腦炎、腦膜炎、腦膿腫等。

②腦外傷：包括產(chǎn)傷、血腫及顱外傷。③腦寄生蟲?。喝缒X囊蟲病、腦血吸蟲病、胞包蟲病、

腦肺吸蟲病等。④腦血管疾病：如腦血管畸形、腦動脈硬化癥、腦動脈瘤、高壓腦病、腦溢

血、腦梗塞、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血等。⑤腦腫瘤：包括神經(jīng)膠質(zhì)瘤及大腦凸面的腫瘤等。⑥其

他疾病，如腦發(fā)育不全、結(jié)節(jié)性硬化、小頭畸形、多發(fā)性硬化、阿爾采莫氏病及匹克氏病等。

2.全身性疾?。孩俑腥荆喝缰卸拘苑窝住⒅卸拘粤〖?、敗血癥等所致的急性中毒性腦病。

②缺氧：如休克、肺水腫、窒息及?氧化碳中毒等。③代謝性疾?。喝绲脱恰⒌脱c、低

血鈣、急性維生素B1缺乏性腦病、維生素B6缺乏癥、糖尿癥昏迷、尿毒癥、肝昏迷等。

④心血管疾?。喝缰绷⑿缘脱獕?，阿一斯綜合癥、頸動脈竇過敏等。⑤中毒：如食物中毒（白

果、毒蕈）、藥物中毒（異煙骯、番木鱉堿、阿托品、美解眠、可拉明、洛貝林等）、農(nóng)藥中

毒（有機磷、有機氯）、金屬中毒（鉛、汞、神⑥其他疾病：如紅斑性狼瘡、結(jié)節(jié)性多動

脈硬化、高熱、中暑、日射病以及過敏性疾病等。

驚厥和失神發(fā)作的發(fā)生機理至今尚未完全明了。六要是由各種原因引起大腦皮質(zhì)神經(jīng)元

的異常放電所致。這種異常放電主要是神經(jīng)元的膜電位的不穩(wěn)定所引起。可能與遺傳有關(guān)，

也可能由代謝、營養(yǎng)、皮質(zhì)疤痕等所激發(fā)。神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定的病理生理機制可能與生

化因素有關(guān)。①乙酰膽堿可能降低神經(jīng)元之膜的興奮閾限，如因各種原因?qū)е履X內(nèi)乙酰膽堿

的含量增高，可促使腦皮質(zhì)神經(jīng)膜的過度興奮，引起重復(fù)的棘波發(fā)放，以達一定的時間，則

向其鄰近的正常腦擴展，并傳至遠端的神經(jīng)元，而導(dǎo)致驚厥或失神發(fā)作。②谷氨酸和Y-氨

酪酸的代謝障礙。r-氨酪酸是一種抑制性中樞神經(jīng)介質(zhì)，r-氨酪酸又是從谷氨酸轉(zhuǎn)化而來，

當從谷氨酸轉(zhuǎn)化為r-氨酪酸的過程中，需要輔酶毗多醉的參與，當毗多醇缺乏時，則腦內(nèi)

氨酪酸的含量降低，神經(jīng)元出現(xiàn)過度興奮狀態(tài)，所引起的重復(fù)及大量放電傳遞到遠處神經(jīng)元

結(jié)構(gòu)而致驚厥或失神發(fā)作，③單胺類神經(jīng)介質(zhì)如去甲腎上腺素和5-羥色胺等在中樞神經(jīng)系

統(tǒng)水平降低?？纱偈贵@厥和失神發(fā)作的產(chǎn)生。

另外，其他一些因素，如何缺氧、缺血、腦水腫、堿中毒及一些致痙劑都可改變神經(jīng)元膜的

機能狀態(tài)，導(dǎo)致腴電位去極化，當去極化超過一定的限度時，出現(xiàn)異常高頻放電而引驚厥或

失神發(fā)作。

【鑒別診斷】

（一）驚厥（seizures）

1.癲癇大發(fā)作，是癲癇最常見的一種發(fā)作類型，也是驚厥綜合征中最具有代表的一種類

型。常反復(fù)發(fā)作而呈現(xiàn)發(fā)作性急性意識障礙。癲癇大發(fā)作之前常伴有先兆出現(xiàn)，如出現(xiàn)劇烈

頭痛、心悸、眩暈、閃光及幻覺等，迅即病人意識喪失，出現(xiàn)尖叫、倒地、全身強直、呼吸

暫停、面色紫絹、兩眼上翻、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、瞳孔散大、對光反射消失。約10?20

秒鐘后即出現(xiàn)全身陣攣性抽搐，伴有二便失禁，呼吸漸漸的恢復(fù)。約2?4分鐘后痙攣發(fā)作

停止，病人進入嗜睡狀態(tài)或朦朧狀態(tài)，當意識恢豆后對發(fā)作經(jīng)過不能回憶。

2.兩側(cè)廣泛肌陣攣性抽搐：又稱肌攣性發(fā)作。發(fā)作時間有短暫而輕度的意識障礙，伴有

急劇出現(xiàn)的肌肉不隨意抽動，可見一塊肌肉或一部分肌肉，嚴重者可累及一側(cè)或整個身體肌

肉陣攣性抽動。臨床表現(xiàn)為點頭，屈臂或整個身子屈曲而倒地。發(fā)作多持續(xù)1?3秒鐘，輕

則每日發(fā)作數(shù)次，重則每分鐘可發(fā)作多次。入睡或醒覺前發(fā)作次數(shù)明顯增多。有的伴有大發(fā)

作，多見于兒童。發(fā)作時摘電圖檢查呈現(xiàn)棘慢波或尖慢波。此類發(fā)和預(yù)后較差。

3.嬰兒痙攣癥：多見于3?6個月的兒童，表現(xiàn)為短暫的意識突然喪失、頸、軀干及臂

的突然屈曲和伸張。呈現(xiàn)急劇的點頭，軀干向前屈及兩臂向前外側(cè)伸展，伴隨意識喪失而倒

地?？沙掷m(xù)數(shù)秒鐘，頻繁者可每日發(fā)作數(shù)次，甚至達上百次。大部分此類病人有嚴重的智力

發(fā)育不全。腦電圖可呈現(xiàn)高波幅慢波、多棘波及棘慢波綜合。

4.熱性驚厥：是指非腦內(nèi)病變的發(fā)熱所導(dǎo)致的驚厥。多發(fā)生于高熱的初期。多見于6個

月至3歲的兒童.。病人在高熱期突然意識喪失，全身痙攣發(fā)作，亦可見強直性或局限性發(fā)作。

每次發(fā)作歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，長者可達數(shù)十分鐘。有的可呈持續(xù)狀態(tài)。但隨著體溫的降低,

高熱的消退，驚厥即可停止，爾后意識恢復(fù)正常?；謴?fù)壬常一周后腦電圖多系正常。

5.手足搐搦癥：此癥系由血清中游離鈣的濃度降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興市性增高所致。常

見于佝僂病患者及未成熟兒。在冬末春初多發(fā)，搐搦發(fā)作時呈肘腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間

關(guān)節(jié)什直，大拇指內(nèi)收，雙下肢膝、髏關(guān)屈曲。嚴重時出現(xiàn)意識喪失，呈痙變狀態(tài)，亦可發(fā)

生喉痙攣、支氣管痙攣、導(dǎo)致哮喘、喉鳴、呼吸暫停，甚至窒息。實驗室檢查血鈣低于L74?

1.99mmol/L,心電圖提示Q-T間期延長，Chvostek氏癥和Trousseau氏癥陽性，可