PAGE護理制度病歷書寫規(guī)范一、總則（一）目的為了規(guī)范護理病歷書寫，保證護理病歷的客觀、真實、準確、完整、及時、規(guī)范，提高護理質量，為醫(yī)療、教學、科研提供可靠的依據(jù)，特制定本規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本醫(yī)療機構內(nèi)所有護理人員書寫的護理病歷。（三）書寫要求1.護理病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.護理病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.護理病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應護理人員簽名。實習護士、試用期護士書寫的護理病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改并簽名。進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫護理病歷。4.因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理病歷的，應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。5.護理病歷應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行電子病歷錄入。電子病歷錄入應當及時、準確、完整，并符合信息安全管理的要求。二、護理病歷的基本內(nèi)容及書寫規(guī)范（一）護理評估單1.一般資料患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、過敏史、家族史等基本信息應準確填寫。入院日期、入院診斷、科室、床號等信息要與醫(yī)囑單及實際情況相符。2.健康史現(xiàn)病史：詳細描述患者本次發(fā)病的起病緩急、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括曾經(jīng)患過的疾病、手術史、外傷史、輸血史、過敏史等。個人史：如吸煙、飲酒史，生活習慣，職業(yè)環(huán)境等。家族史：家族中是否有類似疾病、遺傳性疾病等。3.身體評估生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓的記錄應準確及時，根據(jù)病情變化進行動態(tài)監(jiān)測。一般狀況：包括發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢與步態(tài)等。皮膚與黏膜：觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性，有無皮疹、出血點、水腫等；檢查黏膜的色澤、完整性等。頭頸部：頭顱、五官、頸部的檢查情況。胸部：胸廓外形、肺部聽診、心臟聽診等。腹部：視診、觸診（包括肝脾觸診）、叩診、聽診的結果。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射、病理反射的檢查情況，肢體活動、感覺等。4.心理社會評估心理狀態(tài)：評估患者的情緒、認知、應對方式等，如是否焦慮、恐懼、抑郁等?？刹捎孟嚓P的心理評估工具進行評估。社會支持系統(tǒng)：了解患者的家庭關系、經(jīng)濟狀況、工作情況、社會交往等，評估其社會支持程度。5.輔助檢查結果記錄患者入院后各項實驗室檢查（如血常規(guī)、生化、凝血等）、影像學檢查（如X光、CT、MRI等）及其他特殊檢查的結果，并注明檢查日期。（二）護理計劃單1.護理診斷根據(jù)護理評估結果，準確提出護理診斷。護理診斷應符合護理專業(yè)范疇，使用規(guī)范的護理診斷名稱。護理診斷的陳述應包括三個要素：問題（P）、相關因素（E）、癥狀和體征（S），格式為P：……；E：……；S：……。對于一些無法明確相關因素的護理診斷，可采用兩步陳述法，即P：……；S：……。護理診斷應具有針對性，能夠準確反映患者的健康問題，避免與醫(yī)療診斷混淆。2.護理目標針對每個護理診斷，制定具體、可衡量、可實現(xiàn)、有時限的護理目標。護理目標應與護理診斷相對應，體現(xiàn)護理工作對患者健康問題的預期改善。護理目標應明確患者在何時達到何種程度的改善，例如“患者在3天內(nèi)學會正確的咳嗽咳痰方法”。3.護理措施護理措施應具體、可行，包括病情觀察、基礎護理、?？谱o理、心理護理、健康指導等方面。病情觀察措施應明確觀察的內(nèi)容、頻率和方法，如“每30分鐘觀察患者生命體征及意識狀態(tài)一次”。基礎護理措施應涵蓋生活護理的各個方面，如口腔護理、皮膚護理、飲食護理、排泄護理等，詳細說明護理的具體操作方法和注意事項。?？谱o理措施應根據(jù)患者的?？萍膊√攸c制定，如針對心血管疾病患者的病情監(jiān)測、用藥護理，針對糖尿病患者的血糖監(jiān)測、飲食指導等。心理護理措施應根據(jù)患者的心理狀態(tài)和需求，采用合適的溝通技巧和心理干預方法，如傾聽、安慰、心理疏導等。健康指導措施應包括疾病知識教育、康復指導、出院指導等內(nèi)容，告知患者和家屬相關的注意事項和自我護理方法，并提供必要的健康教育資料。4.評價定期對護理措施的實施效果進行評價，評價內(nèi)容應與護理目標相對應。評價結果應記錄在護理計劃單上，并根據(jù)評價情況及時調(diào)整護理計劃。評價方式可采用直接觀察、患者反饋、檢查護理記錄等方法。如發(fā)現(xiàn)護理目標未實現(xiàn)，應分析原因，重新調(diào)整護理措施，直至達到護理目標。（三）護理記錄單1.書寫頻率特級護理患者應嚴密觀察病情變化，隨時做好搶救準備，護理記錄應根據(jù)病情變化及時書寫，至少每小時記錄一次。一級護理患者病情相對較重，需重點觀察，護理記錄至少每2小時記錄一次。二級護理患者病情較穩(wěn)定，護理記錄至少每4小時記錄一次。三級護理患者病情較輕，護理記錄可根據(jù)實際情況，每天記錄12次。2.記錄內(nèi)容生命體征：準確記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的數(shù)值及變化情況。病情觀察：記錄患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、傷口情況、引流情況、用藥反應、特殊檢查及治療后的反應等。護理措施及效果：詳細記錄實施的護理措施，如靜脈輸液、吸氧、翻身、吸痰等，以及患者對護理措施的反應和效果?；颊叩男睦頎顟B(tài)及需求：關注患者的心理變化，記錄患者的情緒、睡眠、飲食等情況，以及患者提出的需求和護理人員的相應處理。特殊事件記錄：如患者發(fā)生病情變化、搶救經(jīng)過、輸血輸液反應、跌倒、墜床等意外事件，應詳細記錄事件發(fā)生的時間、經(jīng)過、處理措施及結果。3.書寫要求護理記錄應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，保持字跡清晰、工整。記錄內(nèi)容應客觀、真實、準確、完整，避免主觀臆斷和虛假記錄。護理記錄應按照時間順序進行書寫，記錄時間應具體到分鐘。護理記錄中涉及的護理操作、病情變化等內(nèi)容應與護理評估單、護理計劃單等相關記錄相互印證。（四）健康教育記錄單1.教育內(nèi)容根據(jù)患者的病情、治療方案及康復需求，制定個性化的健康教育內(nèi)容。包括疾病知識、治療方法、飲食指導、運動指導、用藥指導、康復訓練指導、心理調(diào)適指導等方面。疾病知識教育應向患者講解疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療原則等，使患者對疾病有全面的了解。治療方法教育應告知患者各種治療措施的目的、方法、注意事項等，使患者積極配合治療。飲食指導應根據(jù)患者的疾病特點，制定合理的飲食計劃，包括飲食種類、攝入量、飲食禁忌等。運動指導應根據(jù)患者的身體狀況，指導患者進行適當?shù)倪\動，如有氧運動、康復訓練等，說明運動的頻率、強度、時間等。用藥指導應詳細告知患者藥物的名稱、劑量、用法、用藥時間、藥物不良反應等，確?；颊哒_用藥?？祻陀柧氈笇鶕?jù)患者的康復階段，指導患者進行相應的康復訓練，如肢體功能訓練、語言訓練等，強調(diào)訓練的要點和注意事項。心理調(diào)適指導應幫助患者緩解焦慮、恐懼等不良情緒，指導患者采用有效的心理調(diào)適方法，如放松訓練、心理支持等。2.教育時間及方式記錄每次健康教育的時間、教育者、教育對象、教育內(nèi)容及教育方式。教育方式可采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作、多媒體演示等多種形式。對患者進行健康教育后，應及時了解患者的掌握情況，評估教育效果，并記錄在健康教育記錄單上。三、護理病歷的質量管理與控制（一）質量控制組織成立護理病歷質量控制小組，由護理部主任擔任組長，各科室護士長為成員。質量控制小組負責制定護理病歷質量控制標準，定期對護理病歷進行檢查、評估和反饋，指導護理人員提高護理病歷書寫質量。（二）質量控制標準1.完整性：護理病歷應包含護理評估單、護理計劃單、護理記錄單、健康教育記錄單等基本內(nèi)容，各項記錄應完整無缺項。2.準確性：護理病歷中的信息應準確無誤，數(shù)據(jù)記錄應真實可靠，護理診斷、護理措施等應符合患者的實際情況。3.及時性：護理病歷應按照規(guī)定的時間及時書寫，搶救記錄應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。4.規(guī)范性：護理病歷的書寫應符合本規(guī)范及相關法律法規(guī)、行業(yè)標準的要求，使用規(guī)范的醫(yī)學術語和書寫格式。5.一致性：護理病歷中的各項記錄應相互印證，保持一致性，避免前后矛盾。（三）質量檢查與反饋1.定期檢查：質量控制小組每月對各科室的護理病歷進行抽查，檢查數(shù)量不少于科室護理病歷總數(shù)的10%。檢查內(nèi)容包括護理病歷的完整性、準確性、及時性、規(guī)范性和一致性等方面。2.不定期檢查：護理部可根據(jù)實際情況，不定期對護理病歷進行專項檢查，如對新入職護士、進修護士的護理病歷進行重點檢查，或對某一時間段內(nèi)護理病歷書寫質量較差的科室進行復查。3.反饋與整改：質量控制小組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋，提出整改意見?？剖覒槍Υ嬖诘膯栴}，組織護理人員進行分析討論，制定整改措施，并跟蹤整改效果。對反復出現(xiàn)問題的科室和個人，應進行重點培訓和指導，直至達到質量標準。四、護理病歷的保管與查閱（一）保管要求1.護理病歷應妥善保管，防止丟失、損壞和篡改。紙質護理病歷應存放在專門的病歷柜中，按年份、月份順序排列，便于查閱。2.電子護理病歷應按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的管理要求進行存儲和備份，確保數(shù)據(jù)的安全和完整。備份數(shù)據(jù)應存儲在不同的介質上，并分別保存于不同的地點。3.護理病歷的保管期限應按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。（二）查閱規(guī)定1.醫(yī)療機構內(nèi)部人員查閱護理病歷應遵循以下規(guī)定：因醫(yī)療、教學、科研等工作需要查閱護理病歷時，查閱人員應填寫查閱申請表，經(jīng)所在科室護士長同意后，到護理病歷保管部門查閱。查閱人員不得擅自將護理病歷帶出保管部門，不得在護理病歷上涂改、標記、復印等。查閱結束后，應及時將護理病歷