PAGE護(hù)理文書書寫規(guī)范制度一、總則（一）目的護(hù)理文書是護(hù)士對患者病情觀察和實施護(hù)理措施的原始記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。規(guī)范護(hù)理文書書寫，旨在保證護(hù)理記錄的客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供可靠依據(jù)，維護(hù)患者的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理人員在護(hù)理工作中形成的各種護(hù)理文書，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、交班報告等。（三）基本原則1.真實性原則：護(hù)理文書應(yīng)如實記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果，不得虛假、偽造。2.準(zhǔn)確性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，用詞恰當(dāng)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，避免模糊不清或歧義。3.完整性原則：護(hù)理文書應(yīng)涵蓋患者從入院到出院整個過程的護(hù)理信息，不得遺漏重要內(nèi)容。4.及時性原則：護(hù)理文書應(yīng)及時書寫，不得拖延、補(bǔ)記，確保記錄與實際護(hù)理工作同步。5.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照本制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的格式、內(nèi)容、字體、書寫要求等進(jìn)行書寫。二、護(hù)理文書書寫要求（一）體溫單1.眉欄填寫：用藍(lán)黑墨水筆填寫患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)等項目，要求字跡清晰、工整。2.日期欄：每頁體溫單的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填日；如中間換年或月，應(yīng)填寫年、月、日。3.住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日起連續(xù)填寫，直至出院。4.體溫、脈搏曲線繪制：體溫：用藍(lán)筆繪制，口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。相鄰溫度用藍(lán)線相連，物理降溫半小時后所測體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次所測體溫與降溫前體溫相連。脈搏：用紅筆繪制，脈率以紅“●”表示，相鄰脈率用紅線相連。脈搏短絀時，相鄰脈率間用紅虛線相連，在脈搏與體溫之間用紅筆繪制脈搏短絀曲線。5.底欄填寫：用藍(lán)黑墨水筆填寫大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、頁碼等項目，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，計量單位規(guī)范。（二）醫(yī)囑單1.醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)囑應(yīng)包括日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生簽名等。2.醫(yī)囑書寫要求：醫(yī)囑由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上或由護(hù)士轉(zhuǎn)抄，要求字跡清晰、準(zhǔn)確，不得涂改。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確完整，每項醫(yī)囑只包含一個主題，不得將多項醫(yī)囑寫在一起。醫(yī)囑不得使用模糊不清的術(shù)語，如“止咳藥”“消炎藥”等，應(yīng)具體寫明藥名、劑量、用法。3.醫(yī)囑的處理：護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改或不執(zhí)行醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)生開寫后15分鐘內(nèi)執(zhí)行，長期醫(yī)囑應(yīng)立即轉(zhuǎn)抄到長期醫(yī)囑執(zhí)行單上，并在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明執(zhí)行時間。醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑需要取消時，醫(yī)生用紅筆在原醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并簽全名。（三）護(hù)理記錄單1.記錄內(nèi)容：根據(jù)患者病情及護(hù)理情況，記錄患者的生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果、出入液量、特殊治療及護(hù)理等內(nèi)容。2.記錄要求：護(hù)理記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水筆或碳素筆書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時，重點突出，避免重復(fù)。采用PIO格式記錄，即護(hù)理問題（Problem）、護(hù)理措施（Intervention）、護(hù)理效果（Outcome）。首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后2小時內(nèi)完成，病情變化時應(yīng)隨時記錄。每班護(hù)士應(yīng)在交班前將本班患者的護(hù)理情況進(jìn)行小結(jié)，并簽全名。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單1.記錄內(nèi)容：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)用物清點情況、患者皮膚情況、術(shù)中出入液量、輸血情況、術(shù)后帶回物品等內(nèi)容。2.記錄要求：手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由巡回護(hù)士填寫，手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士核對后簽名。記錄內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，物品清點應(yīng)雙人核對，確保手術(shù)用物數(shù)量準(zhǔn)確、無遺漏。手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷保存。（五）交班報告1.報告內(nèi)容：交班報告應(yīng)包括患者總數(shù)（新入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病危、病重等）、重點患者（病情變化、特殊治療及護(hù)理、心理狀態(tài)等）的情況，以及本班需要注意的事項等。2.報告要求：交班報告應(yīng)在交班前完成，由值班護(hù)士書寫，要求字跡清晰、語言簡潔、重點突出。報告內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確，不得隱瞞病情或夸大事實。采用床號順序書寫，先寫離開病區(qū)的患者，再寫進(jìn)入病區(qū)的患者，最后寫本班重點觀察患者。三、護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制（一）成立質(zhì)量控制小組由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，各科室護(hù)士長為成員，負(fù)責(zé)制定護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對護(hù)理文書進(jìn)行檢查、評估和指導(dǎo)。（二）定期檢查1.科室護(hù)士長每日對本科室護(hù)理文書進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄。2.護(hù)理部每周組織一次護(hù)理文書質(zhì)量檢查，采用隨機(jī)抽樣的方法，對各科室護(hù)理文書進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報。3.醫(yī)院每季度組織一次護(hù)理文書書寫質(zhì)量評比活動，對書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵。（三）檢查內(nèi)容1.護(hù)理文書的書寫格式、內(nèi)容是否符合本制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.護(hù)理文書的字跡是否清晰、工整，有無涂改、錯別字。3.護(hù)理記錄是否客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時，有無漏記、錯記、偽造等情況。4.護(hù)理文書的簽名是否齊全，是否符合要求。（四）問題反饋與整改1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時向相關(guān)科室反饋，并提出整改意見。2.科室應(yīng)針對存在的問題，組織護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，制定整改措施，落實整改責(zé)任，并將整改情況及時上報護(hù)理部。3.護(hù)理部對科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。四、護(hù)理文書的保管與查閱（一）保管1.護(hù)理文書應(yīng)按照病歷管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保管，保持清潔、完整，防止丟失、損壞。2.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等應(yīng)按日期順序排列，放入病歷夾中妥善保存。3.手術(shù)護(hù)理記錄單、交班報告等應(yīng)單獨裝訂成冊，按規(guī)定期限保存。（二）查閱1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員查閱護(hù)理文書，應(yīng)填寫查閱申請單，并經(jīng)所在科室護(hù)士長同意后，在指定地點查閱。2.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱護(hù)理文書的，應(yīng)填寫查閱申請單，經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)后，在指定地點查閱。查閱人員不得擅自將護(hù)理文書帶出指定地點，不得擅自復(fù)印、拍照、傳播護(hù)理文書內(nèi)容。3.患者及家屬查閱護(hù)理文書，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排專人陪同查閱。查閱人員不得擅自涂改、銷毀護(hù)理文書。五、獎懲制度（一）獎勵1.在護(hù)理文書書寫質(zhì)量評比活動中，獲得優(yōu)秀成績的科室和個人，給予表彰和獎勵，獎勵形式包括榮譽(yù)證書、獎金等。2.對護(hù)理文書書寫工作提出合理化建議，被采納后取得顯著成效的護(hù)理人員，給予適當(dāng)獎勵。（二）懲罰1.對護(hù)理文書書寫不符合要求的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、扣發(fā)獎金等處罰。2.對編造、篡改護(hù)理文書等違反法律法規(guī)和職業(yè)道德的行為，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，直至追究法律責(zé)任。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃護(hù)理部應(yīng)制定年度護(hù)理文書書寫培訓(xùn)計劃，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理文書書寫規(guī)范、法律法規(guī)知識、職業(yè)道德教育等。（二）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織護(hù)理人員參加護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行授課，講解護(hù)理文書書寫的要點、難點及注意事項。2.案例分析：選取典型的護(hù)理文書書寫案例進(jìn)行分析討論，讓護(hù)理人員從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，提高書寫質(zhì)量。3.模擬演練：通過模擬患者病情變化及護(hù)理過程，讓護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書書寫練習(xí)，提高實際操作能力。（三）教育內(nèi)