兒童氣胸診療指南(2025年版)兒童氣胸是兒科急癥中需重點(diǎn)關(guān)注的呼吸系統(tǒng)疾病，其病理生理、臨床表現(xiàn)及治療策略與成人存在顯著差異，需結(jié)合兒童生長發(fā)育特點(diǎn)制定精準(zhǔn)化診療方案。以下從流行病學(xué)特征、病因分類、臨床評估、診斷流程及治療干預(yù)等核心環(huán)節(jié)展開系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征與高危因素兒童氣胸發(fā)病率呈逐年上升趨勢，基于2020-2024年多中心流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，18歲以下兒童年發(fā)病率約為（1.2-2.5）/10萬，新生兒期（尤其胎齡<32周的早產(chǎn)兒）及青春期（12-18歲）為兩個發(fā)病高峰。新生兒氣胸多與圍產(chǎn)期因素相關(guān)，如胎糞吸入綜合征（MAS）、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）機(jī)械通氣時的氣壓傷，或陰道分娩時胸壁擠壓傷；青春期發(fā)病則以特發(fā)性氣胸（約占40%）及繼發(fā)性氣胸（如先天性肺大泡破裂、運(yùn)動相關(guān)性肺損傷）為主。男性患兒發(fā)病率約為女性的2-3倍，可能與胸廓解剖結(jié)構(gòu)及活動量差異相關(guān)。二、病因分類與病理機(jī)制兒童氣胸按病因可分為三大類：1.原發(fā)性（特發(fā)性）氣胸：無明確基礎(chǔ)肺疾病，多見于瘦高體型青春期男性，發(fā)病機(jī)制與胸膜下微小肺大泡（直徑<1cm）破裂相關(guān)。此類肺大泡的形成可能與肺泡壁彈力纖維發(fā)育異常、局部炎癥或胸廓快速生長導(dǎo)致的胸膜下肺泡機(jī)械性牽拉有關(guān)。2.繼發(fā)性氣胸：繼發(fā)于明確的肺部或全身性疾病，常見病因包括：-先天性肺發(fā)育異常：如先天性囊性腺瘤樣畸形（CCAM）、肺隔離癥、支氣管肺囊腫，病變組織因結(jié)構(gòu)異常易形成張力性囊腔并破裂。-感染性疾病：重癥肺炎（尤其金黃色葡萄球菌、腺病毒感染）、壞死性肺炎可導(dǎo)致肺組織破壞；結(jié)核性胸膜炎累及臟層胸膜時亦可引發(fā)氣胸。-創(chuàng)傷性因素：胸部鈍挫傷（如運(yùn)動撞擊、跌落）、醫(yī)源性損傷（中心靜脈置管、胸腔穿刺、機(jī)械通氣）。機(jī)械通氣相關(guān)氣胸（VAP）在新生兒及PICU患兒中占比可達(dá)15%-20%，與吸氣峰壓（PIP）>25cmH?O、呼氣末正壓（PEEP）>5cmH?O及通氣時間延長相關(guān)。3.特殊類型氣胸：包括張力性氣胸（胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)高于大氣壓，導(dǎo)致縱隔移位、循環(huán)衰竭）、雙側(cè)氣胸（約占兒童氣胸的5%-8%，病情更危重）及血?dú)庑兀ê喜⑿厍粌?nèi)出血，需警惕肺血管損傷或凝血功能障礙）。三、臨床表現(xiàn)與病情評估兒童氣胸的臨床表現(xiàn)因年齡、氣胸量及進(jìn)展速度而異，需結(jié)合癥狀、體征及動態(tài)監(jiān)測綜合判斷。1.癥狀特征-新生兒及嬰幼兒：以呼吸窘迫為核心表現(xiàn)，可出現(xiàn)呼吸頻率增快（>60次/分）、鼻翼扇動、三凹征、發(fā)紺，嚴(yán)重者伴呻吟、反應(yīng)差；因無法表述胸痛，易被原發(fā)?。ㄈ绶窝?、NRDS）癥狀掩蓋。-學(xué)齡期及青春期兒童：典型癥狀為突發(fā)胸痛（患側(cè)銳痛，深呼吸時加重）、呼吸困難（程度與氣胸量正相關(guān)），部分伴干咳；張力性氣胸患兒可迅速出現(xiàn)煩躁、意識改變、血壓下降等休克表現(xiàn)。2.體征評估-視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱；張力性氣胸可見縱隔向健側(cè)移位（氣管偏移、心尖搏動移位）。-觸診：患側(cè)語顫減弱或消失，皮下氣腫時可觸及握雪感（常見于頸部、胸壁）。-叩診：患側(cè)呈鼓音，右側(cè)氣胸需與胃泡鼓音鑒別（胃泡鼓音界隨體位變化）。-聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，左側(cè)氣胸時心音遙遠(yuǎn)；合并感染時可聞及濕啰音。3.病情嚴(yán)重程度分級依據(jù)氣胸量（占單側(cè)胸腔容積百分比）及血流動力學(xué)狀態(tài)分為：-輕度：氣胸量<20%，無呼吸困難，生命體征穩(wěn)定。-中度：氣胸量20%-50%，呼吸頻率增快（嬰兒>50次/分，兒童>30次/分），氧飽和度（SpO?）90%-95%（吸空氣時）。-重度：氣胸量>50%或張力性氣胸，伴明顯呼吸困難（三凹征、輔助呼吸肌參與）、SpO?<90%（吸空氣時）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定（心率>160次/分或<100次/分，血壓下降）。四、輔助檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)1.影像學(xué)檢查-胸部X線（CXR）：為首選篩查手段。正位片可見患側(cè)肺組織壓縮線（臟層胸膜線），肺尖或外側(cè)帶透亮度增高，無肺紋理；需注意局限性氣胸（如葉間氣胸）可能被遺漏，可加拍側(cè)位片或呼氣末片（增加肺組織與氣胸區(qū)對比度）。新生兒因胸廓小、胸腺影重疊，需動態(tài)復(fù)查（間隔4-6小時）。-胸部CT：用于CXR陰性但臨床高度懷疑（如局限性氣胸）、評估肺大泡或基礎(chǔ)肺疾?。ㄈ鏑CAM）、指導(dǎo)手術(shù)方案制定。高分辨率CT（HRCT）可檢出直徑<2mm的胸膜下微小結(jié)節(jié)，對特發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險評估有重要價值。-床旁超聲（LUS）：在危重患兒中可替代CXR作為快速評估工具。氣胸典型超聲表現(xiàn)為“肺滑動征消失”“B線缺失”及“胸膜點(diǎn)征”（臟層胸膜與壁層胸膜的分界點(diǎn)），敏感性及特異性均>90%。2.其他檢查-動脈血?dú)夥治觯ˋBG）：用于評估缺氧程度（PaO?下降）及酸堿平衡（呼吸性堿中毒或酸中毒），重度氣胸可見PaCO?升高（因肺泡通氣量減少）。-血常規(guī)及炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）：繼發(fā)感染時升高，指導(dǎo)抗生素使用。-凝血功能：血?dú)庑鼗純盒枧挪槟惓＃ㄈ缪“鍦p少、DIC）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項(xiàng)即可確診：①突發(fā)胸痛/呼吸困難（嬰幼兒表現(xiàn)為呼吸窘迫）；②患側(cè)呼吸音減弱、叩診鼓音等體征；③影像學(xué)（CXR、CT或LUS）顯示胸膜腔內(nèi)氣體影。五、治療策略與個體化干預(yù)兒童氣胸治療需遵循“評估-分層-干預(yù)”原則，根據(jù)氣胸類型、嚴(yán)重程度及基礎(chǔ)疾病制定方案，目標(biāo)為快速緩解癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）保守治療適用指征：輕度氣胸（<20%）、無呼吸困難、生命體征穩(wěn)定（心率、血壓正常，SpO?≥92%吸空氣）、無持續(xù)漏氣證據(jù)（如咳嗽時無氣胸量增加）。具體措施：-絕對臥床，避免劇烈咳嗽（可予鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬，嬰幼兒慎用）。-高濃度氧療（FiO?60%-100%）：通過提高肺泡內(nèi)氧分壓，降低胸膜腔與肺泡間氮?dú)夥謮翰?，加速氣體吸收（吸收率約為空氣的4倍）。-動態(tài)監(jiān)測：每4-6小時復(fù)查CXR或LUS，監(jiān)測SpO?、心率、呼吸頻率；若24小時內(nèi)氣胸量增加>10%或出現(xiàn)癥狀加重，需轉(zhuǎn)為積極干預(yù)。（二）胸腔穿刺抽氣適用指征：中度氣胸（20%-50%）、癥狀明顯但無張力性氣胸表現(xiàn)；張力性氣胸急救（需同時準(zhǔn)備胸腔閉式引流）。操作要點(diǎn)：-定位：患側(cè)鎖骨中線第2肋間（新生兒可選擇第3肋間，避免損傷胸腺）或腋前線第4-5肋間（局限性氣胸）。-設(shè)備：使用20-50ml注射器連接三通管，或?qū)Ｓ脷庑卮┐贪ê?xì)導(dǎo)管）。-操作步驟：局部消毒鋪巾，1%利多卡因局麻（嬰幼兒可聯(lián)合表面麻醉膏），穿刺針沿肋骨上緣進(jìn)針（避免損傷肋間血管），回抽氣體至無法抽出或患兒癥狀緩解（抽氣量不超過15ml/kg，避免復(fù)張性肺水腫）。-術(shù)后處理：立即復(fù)查CXR，若肺復(fù)張良好（壓縮<10%），繼續(xù)觀察；若抽氣后30分鐘內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)或持續(xù)漏氣，需放置胸腔閉式引流。（三）胸腔閉式引流適用指征：重度氣胸（>50%）、張力性氣胸、持續(xù)漏氣（抽氣后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)）、合并血?dú)庑鼗蚰摎庑?、機(jī)械通氣患兒（需預(yù)防性引流）。引流管選擇：兒童推薦使用細(xì)管（8-16F硅膠或聚氨酯管），較傳統(tǒng)粗管（20-24F）疼痛輕、并發(fā)癥少（如肺損傷、感染）。新生兒可用5-8F喂養(yǎng)管改制。操作規(guī)范：-定位：首選鎖骨中線第2肋間（前上胸壁），局限性氣胸可選擇腋中線第4-5肋間。-置管方法：小切口（0.5-1cm）分離皮下組織，血管鉗鈍性分離至胸膜腔，置入引流管（深度2-3cm，避免過深損傷肺組織），連接水封瓶（負(fù)壓可設(shè)置為-10至-20cmH?O，新生兒及小嬰兒慎用負(fù)壓吸引）。-術(shù)后管理：-保持引流管通暢，避免折疊、受壓；每日記錄引流量及氣體溢出情況（持續(xù)氣泡提示支氣管胸膜瘺）。-肺復(fù)張判斷：CXR顯示肺完全復(fù)張、水封瓶無氣體溢出24小時后，可夾管觀察2小時，無呼吸困難復(fù)發(fā)則拔管。-拔管后處理：覆蓋無菌敷料，24小時內(nèi)復(fù)查CXR，警惕遲發(fā)性氣胸。（四）手術(shù)治療手術(shù)指征：-復(fù)發(fā)性氣胸（同側(cè)≥2次或?qū)?cè)≥1次）；-持續(xù)漏氣>5-7天（兒童肺組織修復(fù)能力強(qiáng)，超過此期限提示存在肺大泡或支氣管胸膜瘺）；-繼發(fā)性氣胸（如CCAM、肺大泡直徑>2cm）；-雙側(cè)氣胸或血?dú)庑亟?jīng)引流后仍有活動性出血（需緊急手術(shù)）。術(shù)式選擇：-胸腔鏡手術(shù)（VATS）：為兒童首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷?。?-5mm切口）、恢復(fù)快（住院時間3-5天）、復(fù)發(fā)率低（<5%）等優(yōu)勢。手術(shù)步驟包括：①探查胸膜腔，尋找肺大泡（多位于肺尖或上葉）；②切除肺大泡（使用內(nèi)鏡切割縫合器）；③胸膜固定（機(jī)械摩擦或化學(xué)胸膜固定術(shù)，兒童推薦機(jī)械摩擦，避免滑石粉等化學(xué)劑的長期刺激）。-開胸手術(shù)：僅用于VATS禁忌（如嚴(yán)重胸膜粘連）或緊急止血（如大血管損傷）。（五）并發(fā)癥處理1.復(fù)張性肺水腫（RPE）：多見于大量氣胸快速引流后，表現(xiàn)為復(fù)張側(cè)咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、SpO?下降。預(yù)防措施為緩慢排氣（抽氣速度<15ml/kg·min）；治療包括高流量氧療、利尿劑（呋塞米0.5-1mg/kg）、限制液體入量，嚴(yán)重者需機(jī)械通氣（PEEP5-8cmH?O）。2.持續(xù)性漏氣（PTL）：指引流管放置后>5天仍有氣泡溢出。需行支氣管鏡檢查排除支氣管斷裂，或CT評估肺大泡。處理方案包括：①負(fù)壓吸引（-15至-20cmH?O）；②經(jīng)引流管注入自體血或纖維蛋白膠（兒童慎用，避免胸膜粘連影響肺發(fā)育）；③手術(shù)干預(yù)。3.胸腔感染：表現(xiàn)為發(fā)熱、引流液渾濁、白細(xì)胞升高。需行引流液培養(yǎng)+藥敏，選擇覆蓋金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌的抗生素（如頭孢呋辛），必要時行胸腔灌洗。六、隨訪與預(yù)后管理出院標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，CXR顯示肺完全復(fù)張，引流管已拔除且無氣胸復(fù)發(fā)跡象，生命體征穩(wěn)定。長期隨訪：-出院后1周、1個月、3個月復(fù)查CXR或CT，評估肺復(fù)張及基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶未笈荨CAM）轉(zhuǎn)歸；-特發(fā)性氣胸患兒需避免劇烈運(yùn)動（如舉重、潛水）、屏氣動作（如吹奏樂器）6個月，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；-繼發(fā)性氣胸患兒需針對原發(fā)病治療（如控制哮喘、手術(shù)切除CCAM）；-復(fù)發(fā)高?；純海ㄈ缍喟l(fā)肺大泡、家族性氣胸史）可考慮長期隨訪至青春期結(jié)束（18歲）。預(yù)后：兒童氣胸總體預(yù)后良好，死亡率<1%（主要見于張力性氣胸未及時處理或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病）。特發(fā)性氣胸首次發(fā)作后復(fù)發(fā)率約30%-40%，手術(shù)治療可降至5%以下；繼發(fā)性氣胸預(yù)后取決于原發(fā)病控制情況（如CCAM切除后無復(fù)發(fā)）。七、多學(xué)科協(xié)作與預(yù)防策略兒童氣胸診療需兒科、胸外科、麻醉科及重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作：-急診科/兒科門診：快速識別高危患兒（如張力性氣胸），優(yōu)先行