PAGE病歷系統(tǒng)規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病歷系統(tǒng)的規(guī)范化管理，確保病歷信息的準(zhǔn)確性、完整性、安全性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部所有涉及病歷系統(tǒng)使用、管理、維護(hù)的部門和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、信息科、病案室等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及公司實際情況制定，具體包括《中華人民共和國電子簽名法》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等。二、病歷系統(tǒng)使用人員職責(zé)（一）臨床醫(yī)師職責(zé)1.負(fù)責(zé)按照病歷書寫規(guī)范和要求，在病歷系統(tǒng)中準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者的病史、癥狀、體征、診斷、治療過程等信息。2.嚴(yán)格遵守病歷書寫時限要求，及時完成首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等各類病歷文書的書寫。3.對病歷內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)，不得抄襲、偽造病歷資料。4.妥善保管個人賬號密碼，防止賬號被盜用或信息泄露。如發(fā)現(xiàn)賬號異常，應(yīng)及時向信息科報告并采取相應(yīng)措施。5.積極配合信息科及其他相關(guān)部門對病歷系統(tǒng)的維護(hù)、更新和培訓(xùn)工作，不斷提高病歷書寫質(zhì)量和系統(tǒng)操作技能。（二）護(hù)士職責(zé)1.協(xié)助醫(yī)師完成患者信息的采集和錄入工作，確保護(hù)理記錄與醫(yī)師記錄的一致性。2.按照護(hù)理文書書寫規(guī)范，在病歷系統(tǒng)中準(zhǔn)確記錄患者的護(hù)理評估、護(hù)理措施、病情變化等情況。3.負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，并及時在病歷系統(tǒng)中進(jìn)行核對和記錄。4.加強(qiáng)對病歷系統(tǒng)中護(hù)理信息的管理，防止信息丟失或錯誤。5.參與病歷系統(tǒng)相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理工作信息化水平。（三）醫(yī)技科室人員職責(zé)1.按照各自專業(yè)操作規(guī)程，在病歷系統(tǒng)中準(zhǔn)確記錄檢查、檢驗結(jié)果，并及時反饋給臨床科室。2.對檢查、檢驗報告的準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)，確保報告信息與病歷系統(tǒng)中的記錄一致。3.協(xié)助臨床科室解決在檢查、檢驗過程中出現(xiàn)的與病歷系統(tǒng)相關(guān)的問題。4.配合信息科做好醫(yī)技科室相關(guān)數(shù)據(jù)的維護(hù)和管理工作。（四）信息科人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)病歷系統(tǒng)的日常維護(hù)、管理和技術(shù)支持，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。2.及時處理用戶在使用病歷系統(tǒng)過程中遇到的技術(shù)問題，保障系統(tǒng)的正常使用。3.根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和管理需求，對病歷系統(tǒng)進(jìn)行功能優(yōu)化和升級，提高系統(tǒng)的實用性和便捷性。4.負(fù)責(zé)制定和實施病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)方案，防止數(shù)據(jù)丟失。5.加強(qiáng)對病歷系統(tǒng)用戶的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高用戶的操作技能和信息化意識。（五）病案室人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔和保管工作，確保病歷資料的完整性和可追溯性。2.按照病歷歸檔要求，在病歷系統(tǒng)中對病歷進(jìn)行分類、編號和存儲，便于查詢和調(diào)閱。3.對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。4.負(fù)責(zé)病歷的借閱管理，嚴(yán)格按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)，確保病歷信息的安全。5.參與病歷系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析工作，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。三、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）內(nèi)容規(guī)范1.門（急）診病歷門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等內(nèi)容應(yīng)簡明扼要、重點突出。醫(yī)師簽名應(yīng)清晰可辨，如有修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。2.住院病歷住院志：包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。住院志應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)審核修改并簽名。病程記錄：病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄一次，對病情變化隨時記錄。手術(shù)記錄：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄：麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉過程中的監(jiān)測、麻醉效果、術(shù)后蘇醒情況、術(shù)后隨訪等。出院記錄：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。四、病歷系統(tǒng)操作規(guī)范（一）登錄與退出1.使用人員應(yīng)通過公司指定的方式登錄病歷系統(tǒng)，并妥善保管個人登錄賬號和密碼。2.嚴(yán)禁使用他人賬號登錄病歷系統(tǒng)。如因特殊原因需要使用他人賬號，必須經(jīng)賬號所有者同意，并在使用后及時退出。3.工作結(jié)束后，應(yīng)及時退出病歷系統(tǒng)，防止賬號長時間在線導(dǎo)致信息泄露或系統(tǒng)資源浪費(fèi)。（二）信息錄入與修改1.按照病歷書寫規(guī)范和系統(tǒng)操作要求，準(zhǔn)確錄入患者相關(guān)信息。錄入過程中應(yīng)認(rèn)真核對，確保信息的準(zhǔn)確性。2.如需修改已錄入的病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格按照修改流程進(jìn)行操作。修改時應(yīng)注明修改日期，并由修改人簽名。對于重要信息的修改，應(yīng)進(jìn)行必要的審核和審批。3.禁止隨意刪除病歷系統(tǒng)中的歷史記錄。如因特殊原因需要刪除，必須經(jīng)過嚴(yán)格的審批流程，并確保刪除操作的必要性和合規(guī)性。（三）病歷查閱與借閱1.臨床醫(yī)師、護(hù)士及其他經(jīng)授權(quán)人員可根據(jù)工作需要在病歷系統(tǒng)中查閱患者病歷。查閱時應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私信息。2.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)按照病案室的借閱規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，按時歸還。3.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。逾期未還的，病案室應(yīng)及時催還，并記錄相關(guān)情況。（四）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.信息科應(yīng)定期對病歷系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.備份周期應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)重要性和變化頻率確定，一般每周至少進(jìn)行一次全量備份，每天進(jìn)行增量備份。3.建立數(shù)據(jù)恢復(fù)演練機(jī)制，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)測試，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障時能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)，保證醫(yī)療工作的正常開展。五、病歷系統(tǒng)安全與保密管理（一）安全管理1.信息科應(yīng)采取有效的安全技術(shù)措施，保障病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。2.建立網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)體系，包括防火墻、入侵檢測、防病毒等設(shè)備和軟件，防止外部非法入侵和惡意攻擊。3.定期對病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和評估，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。4.加強(qiáng)對系統(tǒng)服務(wù)器、存儲設(shè)備等硬件設(shè)施的管理和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。（二）保密管理1.所有涉及病歷系統(tǒng)使用的人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者病歷信息。2.對病歷系統(tǒng)中的患者隱私信息進(jìn)行嚴(yán)格保護(hù)，限制訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相關(guān)信息。3.在病歷系統(tǒng)的開發(fā)、測試、維護(hù)等過程中，涉及患者隱私信息的操作應(yīng)采取必要的保密措施，防止信息泄露。4.如發(fā)現(xiàn)病歷信息泄露事件，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，并及時報告相關(guān)部門。對泄露信息的責(zé)任人，將依法依規(guī)追究責(zé)任。六、病歷系統(tǒng)培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計劃1.信息科應(yīng)制定病歷系統(tǒng)培訓(xùn)計劃，定期組織對臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技科室人員等進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括病歷系統(tǒng)的操作技能、病歷書寫規(guī)范、安全保密知識等方面。3.根據(jù)不同崗位人員的需求，制定個性化的培訓(xùn)方案，確保培訓(xùn)效果。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)方式相結(jié)合，提高培訓(xùn)的靈活性和實效性。2.定期組織培訓(xùn)師資培訓(xùn)，提高培訓(xùn)師資的教學(xué)水平和業(yè)務(wù)能力。3.鼓勵用戶之間相互交流和學(xué)習(xí)，分享使用經(jīng)驗和技巧。（三）考核機(jī)制1.建立病歷系統(tǒng)使用人員考核機(jī)制，對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估和考核。2.考核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、系統(tǒng)操作熟練程度、安全保密意識等方面。3.對考核合格的人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，對考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格為止。七、病歷系統(tǒng)監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立病歷系統(tǒng)管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對病歷系統(tǒng)的使用、管理情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查。2.監(jiān)督小組應(yīng)重點檢查病歷書寫質(zhì)量、系統(tǒng)操作規(guī)范、安全保密措施落實情況等方面，發(fā)現(xiàn)問題及