PAGE病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本規(guī)范與管理制度。（二）適用范圍本規(guī)范適用于本公司/組織內(nèi)所有從事醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等在診療活動(dòng)中形成的病歷書(shū)寫(xiě)、管理工作。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病歷應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地反映患者的病情變化及診療過(guò)程。2.規(guī)范性原則：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及行業(yè)規(guī)定的格式、內(nèi)容、術(shù)語(yǔ)、書(shū)寫(xiě)要求等進(jìn)行，確保病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。3.完整性原則：病歷應(yīng)涵蓋患者從就診至出院（或死亡）全過(guò)程的診療信息，包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等，保證病歷資料的完整性。4.保密性原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，病歷中的個(gè)人信息、診療細(xì)節(jié)等不得泄露，確保患者的合法權(quán)益不受侵害。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（一）書(shū)寫(xiě)資質(zhì)1.醫(yī)師必須依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和執(zhí)業(yè)證書(shū)，并經(jīng)注冊(cè)后，方可在本公司/組織內(nèi)按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類(lèi)別、執(zhí)業(yè)范圍書(shū)寫(xiě)病歷。2.進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的本公司/組織根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后授予相應(yīng)的書(shū)寫(xiě)權(quán)限。進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本公司/組織指定的上級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽名。3.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本公司/組織指定的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（二）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確、字跡清晰、書(shū)寫(xiě)及時(shí)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.門(mén)（急）診病歷門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，原則上應(yīng)在接診后10分鐘內(nèi)完成，并準(zhǔn)確記錄病情變化及診療經(jīng)過(guò)。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。5.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)對(duì)入院記錄進(jìn)行審核并簽名。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者病情變化及診療過(guò)程，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情變化快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，手術(shù)中麻醉情況及處理措施應(yīng)詳細(xì)記錄。輸血記錄應(yīng)當(dāng)在輸血完畢后及時(shí)完成，由輸血科（血庫(kù)）人員及經(jīng)治醫(yī)師共同簽名。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)（次數(shù)用紅色筆填寫(xiě)）、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（三）書(shū)寫(xiě)格式與排版1.病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序書(shū)寫(xiě)，各部分內(nèi)容之間應(yīng)層次分明、邏輯連貫。2.病歷首頁(yè)及各部分標(biāo)題應(yīng)使用四號(hào)宋體字，正文應(yīng)使用小四號(hào)宋體字，行間距為固定值20磅。3.每頁(yè)病歷紙張應(yīng)保持清潔、整齊，不得隨意涂改、粘貼。如有修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。三、病歷質(zhì)量管理（一）質(zhì)量控制組織1.成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。2.病歷質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期組織病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督實(shí)施。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合本規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)要求。各項(xiàng)記錄內(nèi)容真實(shí)、客觀，邏輯清晰，重點(diǎn)突出，無(wú)錯(cuò)別字、無(wú)涂改、無(wú)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。病歷格式規(guī)范，排版整齊，字跡清晰，簽名完整。診斷與治療措施得當(dāng)，診療過(guò)程合理，醫(yī)囑準(zhǔn)確無(wú)誤，病程記錄能反映病情變化及診療經(jīng)過(guò)。輔助檢查報(bào)告單齊全，結(jié)果準(zhǔn)確，與病歷內(nèi)容相符，并有相應(yīng)的分析和處理意見(jiàn)。手術(shù)記錄、麻醉記錄、輸血記錄等專(zhuān)科記錄規(guī)范、完整，符合專(zhuān)科要求。2.乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)基本符合要求，但存在個(gè)別缺陷，如記錄不及時(shí)、表述欠準(zhǔn)確、格式欠規(guī)范等，但不影響診療和醫(yī)療安全。存在少量錯(cuò)別字、涂改、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等情況，但經(jīng)修改后不影響病歷整體質(zhì)量。診斷與治療措施基本得當(dāng)，診療過(guò)程基本合理，醫(yī)囑基本準(zhǔn)確，病程記錄能基本反映病情變化，但存在一些不足之處。輔助檢查報(bào)告單基本齊全，結(jié)果基本準(zhǔn)確，與病歷內(nèi)容基本相符，分析和處理意見(jiàn)基本合理。3.丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)存在較多缺陷，嚴(yán)重影響病歷質(zhì)量和診療信息的完整性、準(zhǔn)確性，如關(guān)鍵內(nèi)容缺失、記錄混亂、邏輯不清等。存在較多錯(cuò)別字、涂改、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等情況，經(jīng)多次修改仍不符合要求。診斷與治療措施不當(dāng)，診療過(guò)程存在明顯不合理之處，醫(yī)囑錯(cuò)誤較多，病程記錄不能反映病情變化及診療經(jīng)過(guò)。輔助檢查報(bào)告單不齊全，結(jié)果不準(zhǔn)確，與病歷內(nèi)容不符，分析和處理意見(jiàn)不合理。4.丁級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)存在嚴(yán)重缺陷，不能滿(mǎn)足醫(yī)療、教學(xué)、科研及法律等方面的需要，如偽造病歷、抄襲病歷等。存在大量錯(cuò)別字、涂改、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等情況，無(wú)法正常閱讀和使用。診斷與治療措施嚴(yán)重錯(cuò)誤，診療過(guò)程混亂，醫(yī)囑錯(cuò)誤百出，病程記錄虛假。輔助檢查報(bào)告單嚴(yán)重缺失或結(jié)果嚴(yán)重錯(cuò)誤，與病歷內(nèi)容完全不符，分析和處理意見(jiàn)荒謬。（三）質(zhì)量控制措施1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制各級(jí)醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的指導(dǎo)和審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士應(yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師，并督促其整改。醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)不定期對(duì)各科室病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行通報(bào)，并要求科室限期整改。2.終末質(zhì)量控制病歷質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，按照甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)、丁級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行全面評(píng)估。對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，并跟蹤整改效果。將病歷質(zhì)量納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，與科室獎(jiǎng)金分配、個(gè)人職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。四、病歷保管與借閱（一）病歷保管1.住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、裝訂，在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)歸檔至病案室。2.病案室應(yīng)建立嚴(yán)格的病歷管理制度，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行分類(lèi)存放，妥善保管，防止病歷丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。3.病歷保存期限應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般病歷保存不少于30年，涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷應(yīng)永久保存。（二）病歷借閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如需延長(zhǎng)借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期間應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。3.外單位人員因特殊原因需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn)后，方可到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行，不得擅自復(fù)印、拍照、傳播病歷內(nèi)容。五、病歷保密與隱私保護(hù)（一）保密制度1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)，對(duì)患者的病歷資料負(fù)有保密義務(wù)。2.除醫(yī)療需要、法律規(guī)定或患者本人同意外，不得向任何單位或個(gè)人泄露患者的病歷信息。3.在病歷書(shū)寫(xiě)、討論、會(huì)診、教學(xué)等過(guò)程中，涉及患者隱私的內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格保密，不得在公共場(chǎng)所隨意談?wù)摶颊卟∏椤＃ǘ╇[私保護(hù)措施1.病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)避免使用患者的真實(shí)姓名，如需提及患者姓名，應(yīng)使用化名。2.對(duì)患者的個(gè)人信息、診療細(xì)節(jié)等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得在病歷中隨意透露患者的家庭住址、聯(lián)系方式、職業(yè)等隱私信息。3.對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的病歷信息應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的權(quán)限管理，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)和篡改病歷內(nèi)容。六、病歷書(shū)寫(xiě)的法律責(zé)任（一）法律依據(jù)病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的重要依據(jù)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)，醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）責(zé)任追究1.因病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不真實(shí)、不完整等導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.對(duì)偽造、篡改、隱匿、銷(xiāo)毀病歷等違法行為，將