PAGE全國統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度一、總則（一）目的為了深入貫徹落實國家關(guān)于醫(yī)療保障制度改革的決策部署，提高醫(yī)療保障制度的保障功能和基金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保障制度的公平性、協(xié)調(diào)性和可持續(xù)性，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本實施方案，以實現(xiàn)全國統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度。（二）依據(jù)本方案依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)以及國家醫(yī)療保障局發(fā)布的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和政策文件制定。（三）基本原則1.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)原則建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等，確保制度的規(guī)范性和一致性。2.保障公平原則保障全體參保人員公平享有基本醫(yī)療保障權(quán)益，縮小地區(qū)間、群體間保障差距，促進(jìn)社會公平正義。3.提升效率原則優(yōu)化醫(yī)保管理服務(wù)流程，提高基金使用效率，提升醫(yī)療保障公共服務(wù)水平，方便群眾就醫(yī)結(jié)算。4.協(xié)同推進(jìn)原則加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)領(lǐng)域的協(xié)同配合，形成改革合力，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展、治理。（四）適用范圍本方案適用于全國范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、補(bǔ)充醫(yī)療保險以及醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一規(guī)范工作。二、醫(yī)保制度框架統(tǒng)一（一）制度模式堅持以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障制度體系?；踞t(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，逐步過渡到省級統(tǒng)籌，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌。（二）覆蓋范圍將各類用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民等全部納入醫(yī)保覆蓋范圍，確保應(yīng)保盡保。加強(qiáng)對新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等重點群體的參保擴(kuò)面工作，通過政策引導(dǎo)、補(bǔ)貼支持等方式，提高其參保積極性。（三）籌資機(jī)制1.職工醫(yī)保建立與工資收入相關(guān)的穩(wěn)定籌資機(jī)制，職工個人繳費(fèi)基數(shù)按照國家規(guī)定的工資總額計算，繳費(fèi)比例根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金收支情況適時調(diào)整。用人單位繳費(fèi)基數(shù)和比例按照國家統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和居民承受能力合理確定，并實行動態(tài)調(diào)整。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財政狀況逐步提高，重點加大對困難群眾的補(bǔ)助力度。三、醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一（一）待遇水平1.門診待遇統(tǒng)一門診統(tǒng)籌保障政策，提高門診保障水平。逐步提高門診慢性病、特殊疾病保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報銷范圍。合理確定門診起付線、報銷比例和支付限額，保障參保人員門診基本醫(yī)療需求。2.住院待遇統(tǒng)一住院報銷政策，規(guī)范住院費(fèi)用報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。合理確定住院起付線、報銷比例和支付限額，拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷差距，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。逐步提高大病保險保障水平，降低大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3.醫(yī)療救助統(tǒng)一醫(yī)療救助對象范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)和救助方式。加大對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等重點救助對象的救助力度，提高救助精準(zhǔn)度和時效性。對符合條件的救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予相應(yīng)比例的救助。（二）醫(yī)保目錄1.藥品目錄執(zhí)行國家統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄，確保全國用藥范圍基本一致。建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)臨床需求、藥品價格、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩兀皶r調(diào)整藥品目錄。加強(qiáng)對醫(yī)保目錄外藥品的管理，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。2.診療項目目錄統(tǒng)一基本醫(yī)療保險診療項目目錄，明確診療項目的醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。對診療項目進(jìn)行分類管理，分為甲類、乙類和丙類。甲類項目全額報銷，乙類項目按規(guī)定比例報銷，丙類項目原則上不予報銷。建立診療項目動態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時將新技術(shù)、新項目納入醫(yī)保支付范圍。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，明確住院床位費(fèi)、門（急）診留觀床位費(fèi)等支付標(biāo)準(zhǔn)。合理確定醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，嚴(yán)格控制不合理的設(shè)施費(fèi)用支出。（三）醫(yī)保支付方式1.總額預(yù)算管理實行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，合理確定醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算。根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?；鹗褂眯实纫蛩兀茖W(xué)分配醫(yī)?；鹂傤~，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療費(fèi)用。2.按病種付費(fèi)逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)覆蓋范圍，提高按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和質(zhì)量。規(guī)范病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)對按病種付費(fèi)的監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩?。3.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)積極推進(jìn)DRG付費(fèi)改革，建立完善的DRG付費(fèi)體系。制定科學(xué)合理的DRG分組方案和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的規(guī)范和引導(dǎo)。通過DRG付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)效率，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。4.多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式綜合運(yùn)用總額預(yù)算管理、按病種付費(fèi)、按DRG付費(fèi)等多種支付方式，形成多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點和醫(yī)療服務(wù)需求，合理選擇支付方式，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎歪t(yī)療保障水平。四、醫(yī)?；鸸芾斫y(tǒng)一（一）基金籌集加強(qiáng)醫(yī)?；鹫骼U管理，確?；饝?yīng)收盡收。建立健全醫(yī)?；鹫骼U工作機(jī)制，加強(qiáng)與稅務(wù)、財政等部門的協(xié)作配合，共同做好基金征繳工作。嚴(yán)格執(zhí)行基金征繳政策，規(guī)范征繳流程，加大對欠費(fèi)單位的催繳力度。（二）基金預(yù)算科學(xué)編制醫(yī)?；痤A(yù)算，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性和嚴(yán)肅性。加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗罩闆r的分析預(yù)測，合理確定基金收入預(yù)算和支出預(yù)算。建立醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機(jī)制，定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，確保基金預(yù)算嚴(yán)格執(zhí)行。（三）基金監(jiān)管1.加強(qiáng)基金監(jiān)管制度建設(shè)完善醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和制度體系，明確監(jiān)管職責(zé)和監(jiān)管措施。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用全過程的監(jiān)管。2.強(qiáng)化基金監(jiān)管手段運(yùn)用信息化技術(shù)手段，加強(qiáng)對醫(yī)?；疬\(yùn)行的實時監(jiān)控。建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等進(jìn)行實時監(jiān)測和預(yù)警。加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，加大對欺詐騙保行為的打擊力度。3.加強(qiáng)社會監(jiān)督鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，暢通投訴舉報渠道。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請社會各界人士作為醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員，對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督。加強(qiáng)對醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息的公開，提高監(jiān)管透明度。五、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一（一）服務(wù)體系建設(shè)1.完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置按照全國統(tǒng)一規(guī)范的要求，完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置，明確各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)分工。加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)能力。2.推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)信息化加快醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)信息化建設(shè)，推廣應(yīng)用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺。實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)保電子憑證應(yīng)用等功能，提高經(jīng)辦服務(wù)效率和便捷性。（二）服務(wù)流程優(yōu)化1.簡化辦事流程優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程，減少辦事環(huán)節(jié)，縮短辦事時限。推行“一站式”服務(wù)、“一窗通辦”等服務(wù)模式，方便群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。2.提高服務(wù)質(zhì)量加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培訓(xùn)和管理，提高服務(wù)意識和服務(wù)水平。建立健全經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量考核評價機(jī)制，加強(qiáng)對經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，確保為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。（三）異地就醫(yī)結(jié)算1.完善異地就醫(yī)結(jié)算政策統(tǒng)一異地就醫(yī)結(jié)算政策，明確異地就醫(yī)備案流程、結(jié)算方式和醫(yī)保待遇等。簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)，實現(xiàn)網(wǎng)上備案、電話備案等多種備案方式，方便參保人員異地就醫(yī)。2.推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算加快推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍。加強(qiáng)與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作配合，完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算成功率。六、信息系統(tǒng)建設(shè)（一）總體架構(gòu)建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)總體架構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)涵蓋醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、基金管理、智能監(jiān)控、決策支持等多個子系統(tǒng)。（二）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的采集、存儲、傳輸和使用。確保醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和一致性，為醫(yī)保制度的統(tǒng)一規(guī)范提供數(shù)據(jù)支持。（三）安全保障加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全保障工作，建立健全信息安全管理制度和技術(shù)防護(hù)體系。采取數(shù)據(jù)加密、身份認(rèn)證、訪問控制等安全措施，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，保護(hù)參保人員信息安全。七、組織實施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立全國統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全國統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實施和日常工作。各地要成立相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對本地區(qū)統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。（二）明確部門職責(zé)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭組織實施全國統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度工作，制定具體實施方案和政策措施，加強(qiáng)醫(yī)保制度建設(shè)、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等工作。財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的財政保障和財務(wù)管理，加強(qiáng)對醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹫骼U工作，確?；鸺皶r足額入庫。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其他相關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好全國統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度工作。（三）分步推進(jìn)實施1.第一階段（[具體時間區(qū)間1]）開展全國醫(yī)保制度現(xiàn)狀調(diào)研，摸清底數(shù)，查找存在的問題。制定統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度的初步方案，明確工作目標(biāo)、任務(wù)和措施。選擇部分地區(qū)進(jìn)行試點，探索經(jīng)驗，為全面推進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范工作做好準(zhǔn)備。2.第二階段（[具體時間區(qū)間2]）總結(jié)試點經(jīng)驗，完善統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度方案。在全國范圍內(nèi)逐步推進(jìn)醫(yī)保制度框架統(tǒng)一、政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一等工作。加強(qiáng)對各地工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，確保工作順利推進(jìn)。3.第三階段（[具體時間區(qū)間3]）全面實現(xiàn)全國統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度目標(biāo)，建立健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保制度體系。加強(qiáng)對統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度運(yùn)行情況的監(jiān)測和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。不斷完善醫(yī)保制度，提高醫(yī)療保障水平。（四）宣傳培訓(xùn)加強(qiáng)對全國統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保制度的宣傳工作