腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測個案護(hù)理報告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，56歲，漢族，已婚，育有1子，初中文化程度，退休工人，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等。入院時間為202X年X月X日，入院科室為消化內(nèi)科腫瘤專科，住院號XXX。患者主訴“確診乙狀結(jié)腸癌3月，化療后1月，為監(jiān)測病情入院”。（二）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多（每日3-4次），伴黏液膿血便，偶有腹痛（下腹隱痛，VAS評分3-4分），未予重視。1月后癥狀加重，體重下降5kg，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。腸鏡檢查示“乙狀結(jié)腸距肛門25cm處見菜花樣腫物，占據(jù)腸腔1/2周徑，活檢質(zhì)脆易出血”；病理結(jié)果回報“乙狀結(jié)腸中分化腺癌，浸潤漿膜層，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/12）”。腹部增強(qiáng)CT示“肝S5段轉(zhuǎn)移灶，大小約2.3cm×1.8cm，無腹水，無腹腔淋巴結(jié)腫大”。確診后于我院行“XELOX方案化療”（卡培他濱1500mgpobidd1-d14+奧沙利鉑130mg/m2ivgttd1，每21天為1周期），已完成2周期化療?；熎陂g出現(xiàn)輕度惡心（每日1-2次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物），無嘔吐，伴輕度乏力（PS評分2分）。本次為行第3周期化療前腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測及病情評估入院，入院時患者精神尚可，食欲稍差（每日進(jìn)食量約為平時80%），睡眠可（每日6-7小時），二便正常（排便每日1-2次，無膿血便），近1周體重?zé)o明顯變化。（三）既往史患者既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgpoqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無“糖尿病、冠心病”等慢性病史；無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潯＃ㄋ模┥眢w評估生命體征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。一般狀況：身高162cm，體重60kg，BMI22.8kg/m2，營養(yǎng)中等；神志清楚，精神尚可，步入病房，查體合作；全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（頸部、腋窩、腹股溝）。專科查體：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，下腹輕壓痛（無反跳痛），肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；肛門指檢未觸及腫物，指套退出無血染。其他系統(tǒng)：頭顱五官無異常，頸軟無抵抗，氣管居中；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查腫瘤標(biāo)志物（化療前后動態(tài)監(jiān)測）：確診時（202X年X月X日）：CEA89.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-9453U/ml（正常參考值0-37U/ml），CA24268U/ml（正常參考值0-20U/ml），AFP3.2ng/ml（正常）。第1周期化療后14天（202X年X月X日）：CEA62.3ng/ml，CA19-9312U/ml，CA24245U/ml。第2周期化療后14天（202X年X月X日）：CEA45.2ng/ml，CA19-9210U/ml，CA24232U/ml。本次入院（202X年X月X日）：CEA41.8ng/ml，CA19-9186U/ml，CA24228U/ml。影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT（202X年X月X日，本次入院前1周）：肝S5段轉(zhuǎn)移灶較前縮?。?.9cm×1.5cm），無新發(fā)病灶；乙狀結(jié)腸原發(fā)灶穩(wěn)定，無腸腔狹窄加重；腹腔、盆腔無積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb118g/L（正常110-150g/L），WBC5.8×10?/L（正常4-10×10?/L），PLT235×10?/L（正常100-300×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比62%（正常50-70%）。生化指標(biāo)：白蛋白36.5g/L（正常35-50g/L），ALT32U/L（正常0-40U/L），AST28U/L（正常0-40U/L），肌酐68μmol/L（正常44-133μmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT35s（正常25-37s），INR1.05（正常0.8-1.2）。二、護(hù)理問題與診斷（一）焦慮：與擔(dān)心腫瘤進(jìn)展、化療效果及治療費(fèi)用有關(guān)患者入院時主動詢問“醫(yī)生，我這次標(biāo)志物降得慢，是不是病情沒控制住？”，夜間偶有失眠（每周2-3次，需30分鐘以上入睡），SAS量表評分62分（中度焦慮，正常＜50分）；家屬反映患者近1周頻繁查閱“結(jié)腸癌晚期預(yù)后”相關(guān)資料，情緒易煩躁。（二）知識缺乏：與對腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測意義、監(jiān)測時間及結(jié)果解讀不了解有關(guān)患者自述“不知道為啥每次化療前都要抽血查這些指標(biāo)，抽多了會不會貧血？”，入院時無法說出CEA、CA19-9的臨床意義，不清楚化療后標(biāo)志物波動的正常范圍；出院后未按醫(yī)囑記錄標(biāo)志物變化趨勢，僅能回憶“上次好像降了一點(diǎn)”。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、化療后食欲下降有關(guān)患者化療期間每日進(jìn)食量約500-600kcal（正常需求1800-2000kcal/d），近2月體重下降3kg（從63kg降至60kg）；血清白蛋白36.5g/L（接近正常下限），飲食結(jié)構(gòu)單一（以粥、面條為主，蛋白質(zhì)攝入不足，每日約40g，推薦量60-70g/d）。（四）潛在并發(fā)癥：化療相關(guān)不良反應(yīng)（如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)）、腫瘤進(jìn)展（標(biāo)志物升高、轉(zhuǎn)移灶增大）骨髓抑制風(fēng)險：患者使用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療，既往第2周期化療后第7天WBC最低降至3.2×10?/L（輕度減少），存在白細(xì)胞進(jìn)一步降低導(dǎo)致感染的風(fēng)險。胃腸道反應(yīng)風(fēng)險：既往化療出現(xiàn)輕度惡心，本次化療后可能加重，影響進(jìn)食；卡培他濱可能引起腹瀉，患者目前排便正常，但需警惕后續(xù)腸道反應(yīng)。腫瘤進(jìn)展風(fēng)險：雖目前標(biāo)志物呈下降趨勢，但仍高于正常范圍，肝轉(zhuǎn)移灶未完全消失，存在標(biāo)志物反彈、轉(zhuǎn)移灶增大的潛在風(fēng)險。（五）活動無耐力：與腫瘤消耗、化療后乏力有關(guān)患者PS評分2分，日?；顒尤绱┮隆⑾词勺岳?，但上下3層樓梯后需休息5分鐘（無胸悶、氣促），步行1000米后自覺乏力（VAS評分4分），每日活動量約2000步（低于推薦的4000-6000步/d）。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)患者SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），夜間失眠次數(shù)減少至每周≤1次，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，情緒穩(wěn)定。護(hù)理計劃：心理支持：每日與患者溝通20-30分鐘，傾聽其顧慮，用通俗語言解釋本次標(biāo)志物下降趨勢（“CEA從45.2降到41.8，雖然降得慢，但仍在下降，說明化療有效”），避免使用“晚期”“預(yù)后差”等負(fù)面詞匯。家庭參與：邀請家屬參與護(hù)理計劃制定，指導(dǎo)家屬多給予情感支持（如陪伴散步、分享家庭趣事），避免在患者面前討論“治療費(fèi)用”“病情惡化”等話題。放松訓(xùn)練：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行15分鐘腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），睡前播放舒緩音樂，幫助改善睡眠。（二）針對“知識缺乏”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前患者能準(zhǔn)確說出3項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9、CA242）的臨床意義，掌握監(jiān)測時間（化療前1天、化療后第14天），能解讀“標(biāo)志物持續(xù)下降為有效、短期內(nèi)升高需警惕進(jìn)展”的基本邏輯，可自主記錄每次標(biāo)志物結(jié)果。護(hù)理計劃：個性化宣教：結(jié)合患者初中文化程度，采用“圖文+口頭”形式講解（如用折線圖展示其化療后標(biāo)志物變化，標(biāo)注正常范圍），避免專業(yè)術(shù)語堆砌。問答互動：每日設(shè)置1-2個問題（如“今天抽血查的CEA是啥作用？”），及時糾正錯誤認(rèn)知（如“抽血量僅5ml，不會導(dǎo)致貧血”）。工具輔助：發(fā)放“腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測手冊”，包含監(jiān)測時間、結(jié)果記錄表格及常見問題解答，指導(dǎo)患者用手機(jī)拍照記錄每次化驗(yàn)單，便于對比。（三）針對“營養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：化療期間患者每日進(jìn)食量提升至1500kcal以上，蛋白質(zhì)攝入≥60g/d，出院時體重維持在60kg以上，血清白蛋白≥38g/L，能獨(dú)立制定1份符合自身需求的飲食計劃。護(hù)理計劃：飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科協(xié)作，制定個性化食譜（如早餐：雞蛋羹+小米粥+全麥面包；午餐：清蒸魚100g+炒時蔬200g+米飯100g；晚餐：豆腐湯+雞肉末50g+面條100g；加餐：牛奶200ml+蘋果1個），指導(dǎo)少食多餐（每日5-6餐），避免辛辣、油膩食物。癥狀干預(yù)：若出現(xiàn)惡心，提前30分鐘給予口服維生素B610mg，或遵醫(yī)囑使用止吐藥（如昂丹司瓊），觀察進(jìn)食后反應(yīng)，及時調(diào)整飲食質(zhì)地（如惡心時改為流質(zhì)飲食）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周稱重2次（固定時間、衣物），每3天復(fù)查血清白蛋白，記錄進(jìn)食量（采用“食物稱重法”，如米飯1小碗約100g）。（四）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：化療期間患者無Ⅲ度及以上骨髓抑制（WBC≥3.0×10?/L），胃腸道反應(yīng)控制在Ⅰ度（惡心＜2次/d，無嘔吐、腹瀉），腫瘤標(biāo)志物無明顯升高（CEA升高＜20%、CA19-9升高＜30%），肝轉(zhuǎn)移灶無增大。護(hù)理計劃：骨髓抑制預(yù)防：化療后第3天、第7天復(fù)查血常規(guī)，指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生（如勤洗手、戴口罩），避免去人群密集場所；若WBC＜3.0×10?/L，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子75μg皮下注射，觀察有無發(fā)熱（T＞38.5℃）、咽痛等感染癥狀。胃腸道反應(yīng)護(hù)理：化療前遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgiv，化療期間觀察嘔吐次數(shù)、性質(zhì)，記錄出入量；若出現(xiàn)腹瀉（排便＞3次/d），給予蒙脫石散3gpotid，指導(dǎo)飲食清淡（如米粥、山藥粥），避免粗纖維食物。腫瘤進(jìn)展監(jiān)測：密切關(guān)注標(biāo)志物變化，若出現(xiàn)CEA短期內(nèi)升高＞20%或CA19-9升高＞30%，及時告知醫(yī)生，協(xié)助完善影像學(xué)檢查（如腹部CT）；觀察有無腹痛加重、排便困難、黃疸（皮膚、鞏膜黃染）等癥狀，及時報告。（五）針對“活動無耐力”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前患者PS評分降至1分，每日活動量提升至4000步以上，上下3層樓梯無需休息，步行1000米后乏力VAS評分≤2分。護(hù)理計劃：循序漸進(jìn)活動：制定每日活動計劃（如第1-2天：床旁站立5分鐘，每日3次；第3-4天：病房內(nèi)步行100米，每日2次；第5-7天：病區(qū)內(nèi)步行300米，每日2次），避免過度勞累。能量補(bǔ)充：活動前30分鐘給予少量加餐（如餅干2片+牛奶100ml），避免空腹活動；活動中觀察患者面色、呼吸，若出現(xiàn)心慌、氣促，立即停止休息。肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體訓(xùn)練（如踝泵運(yùn)動：勾腳-伸腳，每次10組，每日3次；股四頭肌收縮：大腿用力繃緊5秒后放松，每次15組，每日3次），增強(qiáng)肌肉力量。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）焦慮護(hù)理干預(yù)實(shí)施入院當(dāng)日：首次溝通時，患者提及“擔(dān)心肝轉(zhuǎn)移灶變大，以后不能幫兒子帶孩子”，護(hù)理人員回應(yīng)“您目前肝轉(zhuǎn)移灶從2.3cm縮小到1.9cm，說明化療在控制病情，只要堅持治療，很多患者能帶瘤生存多年”，同時分享同病區(qū)患者王某（乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，化療6周期后標(biāo)志物正常，帶瘤生存3年）的案例，緩解其對預(yù)后的擔(dān)憂。入院第3天：患者反饋“昨晚還是沒睡好，總想著指標(biāo)的事”，護(hù)理人員指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練，協(xié)助調(diào)整病房環(huán)境（拉遮光簾、調(diào)至適宜溫度22℃），睡前播放輕音樂（如《月光曲》），次日患者告知“入睡時間縮短到15分鐘，沒那么煩躁了”。入院第5天：邀請家屬參與溝通會，告知家屬“患者目前對治療費(fèi)用有顧慮，建議家屬避免在患者面前討論繳費(fèi)問題，可私下與醫(yī)護(hù)人員溝通醫(yī)保報銷政策”，家屬表示理解，后續(xù)每日陪伴患者散步30分鐘，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。入院第7天：復(fù)查SAS評分48分（輕度焦慮），患者主動說“現(xiàn)在知道指標(biāo)降得慢也是有效，不用天天胡思亂想了，晚上能一覺睡到天亮”。（二）知識缺乏護(hù)理干預(yù)實(shí)施入院第2天：發(fā)放“腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測手冊”，用折線圖標(biāo)注患者3次標(biāo)志物結(jié)果（CEA：89.6→45.2→41.8；CA19-9：453→210→186），講解“CEA是結(jié)腸癌常用標(biāo)志物，升高可能提示腫瘤進(jìn)展，降低說明治療有效；CA19-9主要反映消化道腫瘤，兩者結(jié)合能更準(zhǔn)確判斷病情”，患者提問“如果指標(biāo)降到正常，是不是就沒事了？”，回應(yīng)“降到正常說明控制得好，但仍需定期監(jiān)測，避免復(fù)發(fā)”。入院第4天：抽查宣教效果，詢問“下次什么時候查標(biāo)志物？”，患者回答“化療前1天和化療后14天”，準(zhǔn)確說出CEA正常范圍“0-5ng/ml”，但對CA242意義仍不明確，再次用通俗語言解釋“CA242和CA19-9類似，都是反映腸道腫瘤的指標(biāo)，三個指標(biāo)一起看更準(zhǔn)確”，并在手冊上標(biāo)注重點(diǎn)。入院第6天：指導(dǎo)患者用手機(jī)“備忘錄”記錄每次標(biāo)志物結(jié)果，演示“輸入日期、CEA、CA19-9、CA242數(shù)值，生成表格”，患者獨(dú)立操作成功，說“這樣下次復(fù)查就能清楚看到變化了，不用總問醫(yī)生”。出院當(dāng)日：患者能完整說出3項(xiàng)標(biāo)志物的臨床意義、監(jiān)測時間及結(jié)果解讀邏輯，手冊上記錄了本次入院的標(biāo)志物數(shù)值，自述“現(xiàn)在知道抽血是為了監(jiān)測病情，不是白抽的，以后會按時查”。（三）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)實(shí)施入院第1天：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同評估患者營養(yǎng)狀況，制定食譜（每日熱量1800kcal，蛋白質(zhì)65g），向患者及家屬講解“蛋白質(zhì)能幫助身體修復(fù)，減少化療對身體的傷害，比如魚、雞肉、豆腐都是優(yōu)質(zhì)蛋白”，家屬提出“患者不愛吃魚，覺得腥味重”，調(diào)整食譜為“雞肉末、蝦仁、雞蛋替代魚肉”。入院第3天：患者反饋“化療后有點(diǎn)惡心，不想吃油膩的”，遵醫(yī)囑給予維生素B610mgpo，將午餐調(diào)整為“小米粥+蒸蛋羹+清炒冬瓜”，少食多餐（上午10點(diǎn)加牛奶200ml，下午3點(diǎn)加蘋果1個），當(dāng)日進(jìn)食量約1200kcal，蛋白質(zhì)攝入50g。入院第5天：復(fù)查血清白蛋白37.2g/L（較入院時升高0.7g/L），患者體重60.2kg（較入院時增加0.2kg），自述“惡心好多了，能吃下一碗雞肉末粥”，指導(dǎo)家屬出院后繼續(xù)按食譜準(zhǔn)備飲食，每周稱重2次，若體重下降超過1kg及時聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。出院當(dāng)日：患者能獨(dú)立復(fù)述食譜結(jié)構(gòu)（“每天5-6餐，每餐有蛋白質(zhì)和蔬菜”），體重維持在60.3kg，血清白蛋白38.1g/L，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）潛在并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)實(shí)施骨髓抑制預(yù)防：化療前1天（入院第2天）復(fù)查血常規(guī)：WBC5.8×10?/L，PLT235×10?/L，無異常；化療后第3天復(fù)查：WBC4.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58%，指導(dǎo)患者繼續(xù)注意個人衛(wèi)生，避免接觸感冒人員?；熀蟮?天復(fù)查：WBC3.5×10?/L（輕度減少），無發(fā)熱、咽痛，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子75μg皮下注射，注射后第2天復(fù)查WBC4.8×10?/L，恢復(fù)正常。胃腸道反應(yīng)護(hù)理：化療當(dāng)日（入院第3天），化療前30分鐘給予昂丹司瓊8mgiv，化療期間觀察患者有無惡心、嘔吐，患者自述“有點(diǎn)惡心，但沒吐”，給予溫水少量多次飲用，避免空腹，當(dāng)日無嘔吐發(fā)生?；熀蟮?天，患者反饋“排便1次，成形”，指導(dǎo)繼續(xù)觀察排便次數(shù)，若出現(xiàn)腹瀉及時告知；至出院時，患者無腹瀉，惡心癥狀逐漸緩解（每日＜1次）。腫瘤進(jìn)展監(jiān)測：出院前1天（入院第8天）復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CEA40.2ng/ml，CA19-9178U/ml，CA24226U/ml，較入院時輕度下降，無明顯升高；腹部超聲檢查示“肝S5段轉(zhuǎn)移灶1.8cm×1.4cm，較前縮小”，無新發(fā)病灶。住院期間觀察患者無腹痛加重、黃疸等癥狀，排便正常（每日1-2次，成形），未出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展跡象。（五）活動無耐力護(hù)理干預(yù)實(shí)施入院第1-2天：指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁站立訓(xùn)練（每次5分鐘，每日3次），患者首次站立時稍感乏力，護(hù)理人員在旁協(xié)助，避免跌倒；第2天患者可獨(dú)立站立5分鐘，無不適。入院第3-4天：患者開始在病房內(nèi)步行，每次100米，每日2次，步行后乏力VAS評分3分，休息10分鐘后緩解；指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動和股四頭肌收縮訓(xùn)練，每次10-15組，每日3次，患者反饋“練完腿不那么沉了”。入院第5-7天：患者活動量提升至病區(qū)內(nèi)步行300米，每日2次，上下2層樓梯無需休息；步行1000米后乏力VAS評分2分，PS評分降至1分，每日活動量約4500步，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。出院當(dāng)日：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)按“循序漸進(jìn)”原則增加活動量（如第1周：每日步行3000步；第2周：每日步行4000步），避免劇烈運(yùn)動，若出現(xiàn)乏力加重及時休息。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者本次住院8天，出院時各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：SAS評分從62分降至48分，焦慮情緒緩解；能準(zhǔn)確掌握腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測相關(guān)知識，可自主記錄結(jié)果；體重維持在60.3kg，血清白蛋白升至38.1g/L，營養(yǎng)狀況改善；無Ⅲ度及以上骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)下降，無進(jìn)展跡象；PS評分降至1分，活動耐力明顯提升。（二）護(hù)理過程中的不足健康宣教形式單一：初期僅采用“手冊+口頭”宣教，患者對抽象概念（如“標(biāo)志物動態(tài)變化”）理解較慢，直至引入折線圖后才完全掌握，說明需根據(jù)患者認(rèn)知特點(diǎn)調(diào)整宣教形式。營養(yǎng)監(jiān)測細(xì)節(jié)不足：雖每日記錄進(jìn)食量，但未細(xì)化至“每種食物