2025年藥物相互作用試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者因房顫長期服用達(dá)比加群酯，近期因肺部感染加用克拉霉素，最可能發(fā)生的藥物相互作用機制是：A.克拉霉素抑制CYP3A4，減少達(dá)比加群酯代謝B.克拉霉素抑制P-糖蛋白（P-gp），增加達(dá)比加群酯腸道吸收C.達(dá)比加群酯誘導(dǎo)CYP2C19，加速克拉霉素代謝D.克拉霉素堿化尿液，促進(jìn)達(dá)比加群酯排泄答案：B解析：達(dá)比加群酯是P-gp底物，克拉霉素為P-gp強抑制劑，聯(lián)用可減少其腸道外排，增加生物利用度，導(dǎo)致血藥濃度升高，出血風(fēng)險增加。達(dá)比加群酯主要經(jīng)腎臟排泄，不依賴CYP3A4代謝，故A錯誤。2.服用利福平的肺結(jié)核患者需加用口服降糖藥，以下最應(yīng)避免聯(lián)用的藥物是：A.二甲雙胍（主要經(jīng)腎臟排泄）B.格列本脲（CYP2C9底物）C.阿卡波糖（腸道α-糖苷酶抑制劑）D.達(dá)格列凈（SGLT2抑制劑，經(jīng)UGT1A9代謝）答案：B解析：利福平是CYP2C9強誘導(dǎo)劑，可加速格列本脲代謝，降低其血藥濃度，導(dǎo)致血糖控制不佳。二甲雙胍、阿卡波糖、達(dá)格列凈的代謝途徑不受CYP2C9顯著影響，故B為正確選項。3.關(guān)于胺碘酮與辛伐他汀的相互作用，以下描述錯誤的是：A.胺碘酮抑制CYP3A4，減少辛伐他汀代謝B.聯(lián)用可能增加肌病風(fēng)險C.辛伐他汀每日劑量應(yīng)限制在20mg以下D.改用瑞舒伐他汀（CYP3A4代謝占比<10%）可避免相互作用答案：D解析：瑞舒伐他汀雖主要經(jīng)UGT1A1代謝，但仍為P-gp底物，胺碘酮同時抑制P-gp，可能增加其血藥濃度，僅降低部分風(fēng)險，無法完全避免。其余選項均正確。4.癲癇患者長期服用卡馬西平控制發(fā)作，因胃潰瘍加用西咪替丁后出現(xiàn)頭暈、共濟失調(diào)，最可能的機制是：A.西咪替丁抑制CYP3A4，升高卡馬西平血藥濃度B.卡馬西平誘導(dǎo)CYP2D6，降低西咪替丁療效C.西咪替丁堿化胃液，減少卡馬西平吸收D.卡馬西平與西咪替丁競爭腎小管分泌答案：A解析：卡馬西平主要經(jīng)CYP3A4代謝，西咪替丁為CYP3A4中等抑制劑，聯(lián)用可導(dǎo)致卡馬西平代謝減慢，血藥濃度升高，出現(xiàn)神經(jīng)毒性反應(yīng)（如頭暈、共濟失調(diào)）。5.服用華法林的患者因感冒自行服用布洛芬，最需警惕的風(fēng)險是：A.布洛芬抑制CYP2C9，增加華法林抗凝作用B.布洛芬減少血小板聚集，增強出血風(fēng)險C.華法林誘導(dǎo)CYP3A4，降低布洛芬療效D.布洛芬堿化尿液，加速華法林排泄答案：B解析：布洛芬為非甾體抗炎藥（NSAID），可抑制血小板環(huán)氧酶-1（COX-1），減少血栓素A2提供，降低血小板聚集功能；華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶發(fā)揮抗凝作用，兩者聯(lián)用可協(xié)同增加出血風(fēng)險（尤其是胃腸道出血）。雖部分NSAID可能抑制CYP2C9（如氟比洛芬），但布洛芬對CYP2C9抑制作用較弱，主要風(fēng)險為藥效學(xué)協(xié)同。6.患者因高血壓服用氨氯地平（CYP3A4底物），近期因真菌感染加用伊曲康唑，最合理的調(diào)整方案是：A.增加氨氯地平劑量以維持降壓效果B.換用非洛地平（CYP3A4高度依賴代謝）C.監(jiān)測血壓并減少氨氯地平劑量D.聯(lián)用氫氯噻嗪抵消伊曲康唑的升壓作用答案：C解析：伊曲康唑為CYP3A4強抑制劑，可減少氨氯地平代謝，升高其血藥濃度，導(dǎo)致低血壓風(fēng)險增加。應(yīng)監(jiān)測血壓并適當(dāng)減少氨氯地平劑量，而非增加劑量或換用高度依賴CYP3A4代謝的藥物（如非洛地平）。7.關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑（PPI）與氯吡格雷的相互作用，以下正確的是：A.奧美拉唑抑制CYP2C19，減少氯吡格雷活性代謝物提供B.泮托拉唑不影響CYP2C19，可安全聯(lián)用C.所有PPI均會顯著降低氯吡格雷療效D.聯(lián)用需將氯吡格雷劑量加倍答案：A解析：氯吡格雷需經(jīng)CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，奧美拉唑為CYP2C19強抑制劑，可降低其抗血小板作用；泮托拉唑?qū)YP2C19抑制作用較弱，風(fēng)險較低，但并非“完全安全”；部分PPI（如雷貝拉唑）對CYP2C19影響較小，故B、C錯誤；劑量加倍無明確證據(jù)支持，故D錯誤。8.患者服用地高辛控制心衰，因心律失常加用維拉帕米后出現(xiàn)惡心、黃視，最可能的機制是：A.維拉帕米誘導(dǎo)P-gp，增加地高辛排泄B.維拉帕米抑制P-gp，減少地高辛腸道外排和腎排泄C.地高辛抑制CYP3A4，升高維拉帕米血藥濃度D.維拉帕米與地高辛競爭心肌Na?-K?-ATP酶結(jié)合位點答案：B解析：地高辛是P-gp底物，維拉帕米為P-gp強抑制劑，可減少其腸道外排（增加吸收）和腎排泄（減少清除），導(dǎo)致地高辛血藥濃度升高，出現(xiàn)中毒癥狀（如惡心、黃視）。9.服用環(huán)孢素的腎移植患者需預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP），應(yīng)避免選用的藥物是：A.復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ/TMP）B.阿托伐醌C.氨苯砜D.克林霉素+伯氨喹答案：A解析：復(fù)方磺胺甲噁唑中的TMP可抑制CYP3A4，減少環(huán)孢素代謝；SMZ可與環(huán)孢素競爭血漿蛋白結(jié)合，升高游離藥物濃度，增加腎毒性風(fēng)險。其余藥物對CYP3A4影響較小，可謹(jǐn)慎聯(lián)用。10.患者因抑郁癥服用氟西?。–YP2D6強抑制劑），需加用抗心律失常藥，以下最安全的是：A.美托洛爾（CYP2D6底物）B.普羅帕酮（CYP2D6底物）C.阿替洛爾（經(jīng)腎臟排泄，非CYP2D6底物）D.卡維地洛（CYP2D6和CYP2C9底物）答案：C解析：氟西汀抑制CYP2D6，可升高美托洛爾、普羅帕酮、卡維地洛的血藥濃度，增加心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等風(fēng)險；阿替洛爾主要經(jīng)腎臟排泄，代謝不依賴CYP2D6，相互作用風(fēng)險低。二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述利福平與口服避孕藥（含炔雌醇和左炔諾孕酮）聯(lián)用的相互作用機制及臨床后果。答案：利福平是CYP3A4、CYP2C9和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT）的強誘導(dǎo)劑?？诜茉兴幹械娜泊拼贾饕?jīng)CYP3A4羥基化和UGT葡萄糖醛酸化代謝，左炔諾孕酮主要經(jīng)CYP3A4和CYP2C19代謝。利福平通過誘導(dǎo)這些酶，加速避孕藥代謝，降低其血藥濃度，可能導(dǎo)致避孕失?。ㄒ馔馊焉铮┗蛲黄菩猿鲅ＥR床需建議患者改用非激素避孕措施或增加避孕藥劑量（需個體化評估）。2.列舉3種可增強華法林抗凝作用的藥物，并分別說明其機制。答案：（1）甲硝唑：抑制CYP2C9（華法林主要代謝酶），減少其代謝，升高血藥濃度；（2）胺碘酮：同時抑制CYP2C9、CYP3A4和CYP1A2，多途徑減少華法林代謝；（3）磺胺類藥物（如磺胺甲噁唑）：與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合，增加游離華法林濃度，增強抗凝作用。3.解釋“葡萄柚汁與洛伐他汀聯(lián)用增加肌病風(fēng)險”的機制。答案：葡萄柚汁中含呋喃香豆素類成分（如6’,7’-二羥基佛手柑內(nèi)酯），可不可逆抑制腸道CYP3A4（腸壁代謝酶），減少洛伐他汀的首過代謝，顯著增加其生物利用度（可達(dá)2-3倍）。洛伐他汀血藥濃度升高后，與HMG-CoA還原酶結(jié)合增強，同時肌肉組織藥物濃度過高，導(dǎo)致肌細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為肌痛、肌酸激酶升高，嚴(yán)重者可發(fā)生橫紋肌溶解。4.簡述P-糖蛋白（P-gp）介導(dǎo)的藥物相互作用在腫瘤化療中的臨床意義。答案：P-gp是ATP依賴性外排轉(zhuǎn)運體，廣泛分布于腫瘤細(xì)胞、腸道、肝臟、腎臟等組織。腫瘤細(xì)胞中P-gp高表達(dá)可將化療藥物（如多柔比星、紫杉醇、長春新堿）泵出細(xì)胞，降低胞內(nèi)藥物濃度，導(dǎo)致多藥耐藥（MDR）。聯(lián)用P-gp抑制劑（如環(huán)孢素、tariquidar）可抑制外排，增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，逆轉(zhuǎn)耐藥；但同時，P-gp抑制劑也會影響正常組織（如腸道、腎臟）的藥物轉(zhuǎn)運，可能增加化療藥物的全身毒性（如骨髓抑制、神經(jīng)毒性）。5.糖尿病患者同時服用瑞格列奈（CYP2C8底物）和吉非羅齊（CYP2C8強抑制劑），可能出現(xiàn)何種風(fēng)險？需采取哪些措施？答案：風(fēng)險：吉非羅齊抑制CYP2C8，減少瑞格列奈代謝，導(dǎo)致其血藥濃度顯著升高（可達(dá)8倍），引發(fā)嚴(yán)重低血糖（表現(xiàn)為心悸、出汗、意識障礙等）。措施：（1）避免聯(lián)用，換用非CYP2C8代謝的降糖藥（如那格列奈，主要經(jīng)CYP2D6代謝）；（2）若必須聯(lián)用，需密切監(jiān)測血糖（尤其是空腹和夜間血糖），顯著降低瑞格列奈劑量（如初始劑量減至0.5mg/次）；（3）告知患者低血糖癥狀及應(yīng)對方法（如隨身攜帶糖果）。三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1：患者，女，68歲，因“房顫、高血壓、高脂血癥”長期用藥：華法林（3mgqd）、氨氯地平（5mgqd）、辛伐他?。?0mgqn）。1周前因肺部感染加用克拉霉素（500mgbid），3天前出現(xiàn)牙齦出血、黑便，查國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）5.2（目標(biāo)值2-3），肌酸激酶（CK）320U/L（正常<190U/L）。問題：（1）分析出血和CK升高的可能原因；（2）提出處理建議。答案：（1）出血原因：①克拉霉素為CYP3A4和CYP2C9抑制劑（CYP2C9是華法林主要代謝酶），抑制華法林代謝，升高其血藥濃度，導(dǎo)致INR升高、出血風(fēng)險增加；②克拉霉素為P-gp抑制劑，可能增加華法林腸道吸收（華法林部分經(jīng)P-gp轉(zhuǎn)運）。CK升高原因：辛伐他汀主要經(jīng)CYP3A4代謝，克拉霉素抑制CYP3A4，減少辛伐他汀代謝，導(dǎo)致其血藥濃度升高，增加肌毒性（表現(xiàn)為CK升高，嚴(yán)重者可致橫紋肌溶解）。（2）處理建議：①立即停用克拉霉素，換用對CYP3A4影響小的抗生素（如阿莫西林/克拉維酸）；②華法林：根據(jù)INR值和出血嚴(yán)重程度，給予維生素K1（2.5-5mg口服或靜脈注射），必要時輸注新鮮冰凍血漿；③辛伐他汀：暫停使用，監(jiān)測CK變化（若CK>5倍正常上限或出現(xiàn)肌痛，需進(jìn)一步處理）；④后續(xù)調(diào)整：華法林需重新調(diào)整劑量（因克拉霉素停用后代謝恢復(fù)，可能需減少劑量），他汀類換用非CYP3A4代謝的藥物（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）；⑤監(jiān)測：密切監(jiān)測INR（每日1次直至穩(wěn)定）、CK、腎功能（警惕橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎損傷）及出血癥狀。案例2：患者，男，55歲，診斷為“癲癇（部分性發(fā)作）、胃食管反流病”，長期服用奧卡西平（600mgbid）、奧美拉唑（20mgqd）。近1周出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻率增加（原控制良好），血藥濃度檢測示奧卡西平活性代謝物（單羥基衍生物，MHD）濃度12μg/mL（治療窗12-35μg/mL），低于目標(biāo)范圍下限。問題：（1）分析癲癇控制不佳的可能原因；（2）提出優(yōu)化治療方案。答案：（1）可能原因：奧卡西平的MHD主要經(jīng)UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A9和UGT2B7）代謝為無活性的葡萄糖醛酸結(jié)合物。奧美拉唑可誘導(dǎo)UGT1A9（體外研究顯示其對UGT有弱誘導(dǎo)作用），加速MHD的葡萄糖醛酸化代謝，降低其血藥濃度，導(dǎo)