《自動出院知情同意書》患者姓名：__________性別：__________年齡：__________住院號：__________入院日期：__________科室：__________床號：__________當前診斷：__________（經(jīng)治醫(yī)師填寫，需包含主要診斷及合并癥，如“1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.2型糖尿??；3.高血壓病3級（極高危）”）經(jīng)治醫(yī)師已通過口頭、書面及電子病歷系統(tǒng)等方式向患者本人/授權(quán)委托人（以下簡稱“患方”）詳細告知當前病情、治療方案及自動出院可能產(chǎn)生的風險?，F(xiàn)患方在充分理解以下內(nèi)容后，仍要求自動出院（即未完成既定治療計劃、未達到臨床出院標準時主動要求終止住院治療），具體內(nèi)容確認如下：一、當前病情及治療進展患者于__________因“__________”（主訴，如“持續(xù)性胸痛3小時”）入院，經(jīng)完善__________（檢查項目，如“心電圖、心肌酶譜、冠狀動脈CTA”）等檢查，結(jié)合臨床癥狀及體征，確診為__________（診斷全稱）。目前處于__________（治療階段，如“急性期治療第5日、術(shù)后恢復(fù)期第3日、感染控制關(guān)鍵期”），已實施__________（治療措施，如“急診PCI術(shù)（前降支支架植入）、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、胰島素泵控制血糖、心電監(jiān)護及抗凝治療”）。截至今日（__________年__________月__________日），患者生命體征：體溫__________℃，心率__________次/分，血壓__________mmHg，血氧飽和度__________%（需填寫具體數(shù)值）；實驗室檢查：白細胞計數(shù)__________×10?/L（參考值4-10），C反應(yīng)蛋白__________mg/L（參考值＜10），肌鈣蛋白I__________ng/mL（參考值＜0.04）；影像學復(fù)查：__________（如“床旁胸片示雙肺滲出較前吸收，心影大小正常；心臟超聲示左室射血分數(shù)45%（入院時38%）”）。經(jīng)治醫(yī)師團隊（包括主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）評估認為：患者當前病情__________（如“仍不穩(wěn)定，存在心肌再梗死風險；感染未完全控制，可能進展為膿毒癥；手術(shù)切口未拆線，存在裂開及感染風險”），需繼續(xù)住院接受__________（治療，如“抗凝治療至術(shù)后14日、抗感染療程需滿2周、切口換藥及康復(fù)訓練”），并監(jiān)測__________（指標，如“心肌酶動態(tài)變化、降鈣素原水平、血糖波動”），以評估治療效果及調(diào)整方案。二、醫(yī)院已盡告知義務(wù)經(jīng)治醫(yī)師已向患方明確說明以下內(nèi)容（患方確認已完全理解并無疑問）：1.繼續(xù)住院治療的必要性：當前疾病處于__________（階段，如“病理進展期、治療窗口期、并發(fā)癥高發(fā)期”），規(guī)范治療可顯著降低__________（風險，如“猝死、多器官功能衰竭、肢體殘疾”）發(fā)生率，改善__________（預(yù)后，如“5年生存率、生活自理能力”）。例如：急性心肌梗死患者術(shù)后需完成至少1周抗凝及心肌營養(yǎng)治療，以穩(wěn)定斑塊、減少支架內(nèi)血栓風險；肺炎患者需足療程抗感染以避免轉(zhuǎn)為慢性炎癥或肺膿腫。2.自動出院的定義及法律性質(zhì)：自動出院指患方在未達到《臨床診療指南》《醫(yī)院出院標準》（如“生命體征平穩(wěn)72小時以上、感染指標正常、手術(shù)切口甲級愈合”）時主動要求終止治療，屬于患者自主決策權(quán)的行使，但需自行承擔由此產(chǎn)生的一切后果。3.自動出院可能導(dǎo)致的具體風險（需結(jié)合患者病情逐條說明，避免籠統(tǒng)表述）：-原有疾病加重：如急性心肌梗死患者過早出院可能因活動量增加、未規(guī)律服用抗血小板藥物，導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，引發(fā)再梗死甚至心源性猝死；-新發(fā)并發(fā)癥：糖尿病足患者未完成創(chuàng)面清創(chuàng)及抗感染治療，可能出現(xiàn)深部組織感染、骨髓炎或肢體壞死；-治療中斷影響預(yù)后：腫瘤患者未完成既定化療周期，可能導(dǎo)致腫瘤細胞殘留、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風險升高；-需二次入院治療：肺炎患者提前出院后若感染反復(fù)，可能需再次住院且治療難度增加（如細菌耐藥性增強）；-其他不可預(yù)見風險：部分疾?。ㄈ绮《拘阅X炎）可能在恢復(fù)期突然出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、癲癇持續(xù)狀態(tài)等，院外缺乏監(jiān)護條件可能延誤搶救。4.替代方案及建議：若患方因特殊原因（如經(jīng)濟困難、家庭照護需求）堅持出院，醫(yī)師已建議__________（如“轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療、聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門換藥、調(diào)整為口服藥物序貫治療”），并說明該方案的局限性（如“下級醫(yī)院無PCI急救能力、社區(qū)換藥無法監(jiān)測深部感染”）。三、患方自主決定及承諾患方確認已充分了解上述病情、治療方案及自動出院風險，非因醫(yī)院拒絕治療、服務(wù)不周或其他外部壓力，系基于自身__________（原因，如“家庭照護安排、經(jīng)濟考量、個人意愿”）自愿選擇自動出院。患方承諾：1.已完全理解“自動出院”與“治愈出院”“好轉(zhuǎn)出院”的本質(zhì)區(qū)別，知曉后續(xù)可能出現(xiàn)病情惡化、需緊急就醫(yī)等情況；2.出院后將嚴格遵循醫(yī)師出具的《出院指導(dǎo)》（包括用藥劑量、頻次、注意事項，如“阿司匹林100mg每日1次空腹服用，漏服后不可補服雙倍劑量；監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，若＞13.9mmol/L需立即就診”）；3.若出現(xiàn)__________（預(yù)警癥狀，如“胸痛復(fù)發(fā)＞15分鐘、切口滲液伴發(fā)熱、意識模糊”），將第一時間前往具備救治能力的醫(yī)療機構(gòu)就診，不拖延或自行處理；4.不因自動出院后出現(xiàn)的病情變化向醫(yī)院及醫(yī)護人員主張賠償或責任，相關(guān)后果由患方自行承擔。四、醫(yī)院后續(xù)服務(wù)及責任邊界1.醫(yī)院將為患者辦理出院手續(xù)，出具《出院記錄》《診斷證明》及《出院指導(dǎo)》（包含用藥、飲食、活動、復(fù)診時間等具體建議，如“術(shù)后1個月復(fù)查心臟超聲及血常規(guī)，3個月復(fù)查冠狀動脈造影”）；2.經(jīng)治醫(yī)師將留存患方有效聯(lián)系方式（手機：__________；緊急聯(lián)系人：__________，手機：__________），出院后__________（如“3日內(nèi)”）進行電話隨訪，了解恢復(fù)情況并給予指導(dǎo)；3.若患方未遵循《出院指導(dǎo)》（如自行停藥、過度活動）導(dǎo)致病情惡化，或出現(xiàn)預(yù)警癥狀未及時就醫(yī)，醫(yī)院不承擔由此產(chǎn)生的責任；4.本同意書簽署后，患者與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系終止，患方不得因自動出院事宜要求醫(yī)院繼續(xù)提供住院期間的醫(yī)療資源（如病房、護理、檢查）。五、簽署確認本同意書一式兩份，醫(yī)院與患方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或按指?。┲掌鹕?。患者本人簽字（或按指?。篲_________簽字時間：__________年__________月__________日（如患者無法簽字，需注明原因：__________，并由授權(quán)委托人簽署）授權(quán)委托人簽字（或按指印）：__________與患者關(guān)系：__________簽字時間：__________年__________月__________日經(jīng)治醫(yī)師簽字：__________職稱：__________簽字時間：__________年__________月