PAGE公立醫(yī)院評(píng)價(jià)制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)公立醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本評(píng)價(jià)制度規(guī)范。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類公立醫(yī)院。（三）基本原則1.公益性導(dǎo)向原則：堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，將社會(huì)效益作為醫(yī)院發(fā)展的重要指標(biāo)。2.科學(xué)性原則：評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)科學(xué)合理，符合醫(yī)學(xué)規(guī)律和醫(yī)院管理實(shí)際，能夠客觀、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院的綜合實(shí)力和服務(wù)水平。3.全面性原則：評(píng)價(jià)內(nèi)容涵蓋醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、運(yùn)營(yíng)管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、社會(huì)滿意度等各個(gè)方面，確保評(píng)價(jià)的全面性和系統(tǒng)性。4.動(dòng)態(tài)性原則：根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新形勢(shì)、新要求，及時(shí)調(diào)整評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法，保持評(píng)價(jià)制度的適應(yīng)性和有效性。5.公開公平公正原則：評(píng)價(jià)過程和結(jié)果應(yīng)公開透明，遵循公平公正的原則，確保評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)可靠，為醫(yī)院提供公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。二、評(píng)價(jià)主體與職責(zé)（一）評(píng)價(jià)主體1.衛(wèi)生健康行政部門：負(fù)責(zé)組織實(shí)施公立醫(yī)院評(píng)價(jià)工作，制定評(píng)價(jià)方案，確定評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布評(píng)價(jià)結(jié)果，并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用和管理。2.專業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)：受衛(wèi)生健康行政部門委托，承擔(dān)具體的評(píng)價(jià)任務(wù)，按照評(píng)價(jià)方案和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、分析和評(píng)價(jià)，并向衛(wèi)生健康行政部門提交評(píng)價(jià)報(bào)告。3.醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)：醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)院各科室、各部門的工作進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）職責(zé)分工1.衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)制定公立醫(yī)院評(píng)價(jià)政策和規(guī)劃，明確評(píng)價(jià)工作的目標(biāo)、任務(wù)和要求。組織制定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)價(jià)工作的科學(xué)性和規(guī)范性。組織實(shí)施評(píng)價(jià)工作，協(xié)調(diào)相關(guān)部門和單位，保障評(píng)價(jià)工作順利進(jìn)行。發(fā)布評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析和應(yīng)用，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。對(duì)評(píng)價(jià)工作中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行督促整改，推動(dòng)公立醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)。2.專業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)職責(zé)按照衛(wèi)生健康行政部門的要求，制定具體的評(píng)價(jià)工作方案，明確評(píng)價(jià)流程和方法。收集、整理和分析公立醫(yī)院的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、運(yùn)營(yíng)管理數(shù)據(jù)、患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)等。依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，包括查閱資料、實(shí)地考察、人員訪談等，確保評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性和客觀性。撰寫評(píng)價(jià)報(bào)告，詳細(xì)闡述評(píng)價(jià)過程、評(píng)價(jià)結(jié)果及存在的問題，并提出改進(jìn)建議。協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用和管理，為醫(yī)院提供技術(shù)支持和咨詢服務(wù)。3.醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)職責(zé)建立內(nèi)部評(píng)價(jià)組織架構(gòu)，明確評(píng)價(jià)工作的牽頭部門和參與部門，制定內(nèi)部評(píng)價(jià)工作制度和流程。定期開展內(nèi)部評(píng)價(jià)工作，對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)效率、成本控制等方面進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。對(duì)內(nèi)部評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，針對(duì)存在的問題制定整改措施，并跟蹤整改效果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理。將內(nèi)部評(píng)價(jià)結(jié)果與科室績(jī)效考核、人員晉升、薪酬分配等掛鉤，充分發(fā)揮評(píng)價(jià)的激勵(lì)作用。三、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（一）醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療技術(shù)水平重點(diǎn)科室醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)，如手術(shù)成功率、疑難病癥治愈率、危急重癥搶救成功率等。新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況，包括新技術(shù)的引進(jìn)數(shù)量、開展質(zhì)量和效果評(píng)估。臨床路徑管理指標(biāo)，如臨床路徑執(zhí)行率、變異率等，反映醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化程度。2.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行情況查對(duì)制度執(zhí)行情況，包括醫(yī)囑查對(duì)、手術(shù)查對(duì)、輸血查對(duì)等，確保醫(yī)療操作準(zhǔn)確無誤。交接班制度執(zhí)行情況，明確交接班流程和內(nèi)容，保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。分級(jí)護(hù)理制度執(zhí)行情況，依據(jù)患者病情和護(hù)理需求，實(shí)施合理的分級(jí)護(hù)理。醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度執(zhí)行情況，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事件，及時(shí)采取措施防范類似事件再次發(fā)生。3.醫(yī)療質(zhì)量管理工具應(yīng)用質(zhì)量管理小組活動(dòng)開展情況，如開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的數(shù)量、取得的成效等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警機(jī)制建立情況，通過對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和預(yù)警，提前采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療質(zhì)量信息化管理水平，如醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用程度，包括數(shù)據(jù)采集、分析和反饋功能。（二）醫(yī)療安全1.患者安全管理患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性，采用多種身份識(shí)別方式，確保患者信息準(zhǔn)確無誤。手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)差錯(cuò)。跌倒、墜床等意外事件防范措施落實(shí)情況，包括環(huán)境改造、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施執(zhí)行等。醫(yī)院感染防控指標(biāo)，如醫(yī)院感染發(fā)生率、重點(diǎn)部位感染率等，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，保障患者安全。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系建立情況，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過程中的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。應(yīng)急預(yù)案制定與演練情況，制定完善的應(yīng)急預(yù)案，并定期組織演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。醫(yī)療糾紛處理情況，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院正常秩序。（三）運(yùn)營(yíng)管理1.財(cái)務(wù)管理預(yù)算執(zhí)行情況，包括收入預(yù)算、成本預(yù)算、費(fèi)用預(yù)算等的執(zhí)行情況，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)收支平衡。成本控制指標(biāo)，如百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料、藥品費(fèi)用等，加強(qiáng)成本管理，降低醫(yī)療成本。資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率等財(cái)務(wù)指標(biāo)，反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)狀況。2.人力資源管理人員配備情況，包括醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、職稱結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)等，滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需求。人員績(jī)效考核制度執(zhí)行情況，建立科學(xué)合理的績(jī)效考核體系，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。人才培養(yǎng)與引進(jìn)情況，表示醫(yī)院對(duì)人才隊(duì)伍建設(shè)的重視程度和成效。3.后勤管理設(shè)備管理指標(biāo)，如設(shè)備完好率、設(shè)備利用率等，確保設(shè)備正常運(yùn)行，提高設(shè)備使用效益。物資管理指標(biāo)，如物資采購(gòu)計(jì)劃執(zhí)行率、庫(kù)存周轉(zhuǎn)率等，加強(qiáng)物資管理，降低物資損耗。后勤服務(wù)滿意度，反映后勤保障工作對(duì)臨床一線的支持程度和服務(wù)質(zhì)量。（四）學(xué)科建設(shè)1.學(xué)科發(fā)展規(guī)劃學(xué)科建設(shè)規(guī)劃制定情況，明確學(xué)科發(fā)展目標(biāo)、方向和重點(diǎn)任務(wù)。學(xué)科建設(shè)投入情況，包括資金投入、設(shè)備購(gòu)置、人才培養(yǎng)等方面的投入。2.學(xué)科人才隊(duì)伍學(xué)科帶頭人培養(yǎng)情況，選拔和培養(yǎng)一批具有較高學(xué)術(shù)水平和管理能力的學(xué)科帶頭人。學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況，形成合理的學(xué)科梯隊(duì)，提高學(xué)科整體實(shí)力。3.學(xué)科科研水平科研項(xiàng)目立項(xiàng)數(shù)量、科研經(jīng)費(fèi)總額等指標(biāo)，反映學(xué)科的科研能力?？蒲谐晒D(zhuǎn)化情況，促進(jìn)科研成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化，提高學(xué)科的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。（五）人才培養(yǎng)1.人才培養(yǎng)計(jì)劃制定年度人才培養(yǎng)計(jì)劃，明確培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)對(duì)象、培養(yǎng)方式和培養(yǎng)內(nèi)容。人才培養(yǎng)計(jì)劃執(zhí)行情況，跟蹤培養(yǎng)計(jì)劃落實(shí)情況，確保培養(yǎng)任務(wù)順利完成。2.培養(yǎng)方式與效果在職培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流、進(jìn)修學(xué)習(xí)等培養(yǎng)方式的開展情況，為醫(yī)務(wù)人員提供多樣化的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。人才培養(yǎng)效果評(píng)估，通過考核、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)等方式，評(píng)估人才培養(yǎng)的質(zhì)量和成效。（六）社會(huì)滿意度1.患者滿意度開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境等方面的滿意度?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果分析與應(yīng)用情況，針對(duì)患者反映的問題及時(shí)整改，提高患者滿意度。2.社會(huì)公眾滿意度開展社會(huì)公眾滿意度調(diào)查，收集社會(huì)各界對(duì)公立醫(yī)院的評(píng)價(jià)和意見。社會(huì)公眾滿意度調(diào)查結(jié)果分析與應(yīng)用情況，加強(qiáng)與社會(huì)公眾的溝通與互動(dòng)，提升公立醫(yī)院的社會(huì)形象。四、評(píng)價(jià)方法與流程（一）評(píng)價(jià)方法1.數(shù)據(jù)收集醫(yī)院按照評(píng)價(jià)指標(biāo)體系要求，定期向衛(wèi)生健康行政部門或?qū)I(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、運(yùn)營(yíng)管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面的數(shù)據(jù)。評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等方式，收集評(píng)價(jià)所需的數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)得分，評(píng)估醫(yī)院在各個(gè)方面的表現(xiàn)。采用綜合評(píng)價(jià)方法，如層次分析法、加權(quán)平均法等，對(duì)醫(yī)院整體情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出評(píng)價(jià)結(jié)果。3.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)價(jià)工作需要，對(duì)部分醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)主要通過查閱資料、實(shí)地考察、人員訪談等方式，深入了解醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況，驗(yàn)證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的問題和不足。（二）評(píng)價(jià)流程1.準(zhǔn)備階段衛(wèi)生健康行政部門制定評(píng)價(jià)工作方案，明確評(píng)價(jià)目的、范圍、指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)方法、時(shí)間安排等內(nèi)容。專業(yè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組建評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)，開展評(píng)價(jià)人員培訓(xùn)，使其熟悉評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和流程。通過多種渠道向公立醫(yī)院發(fā)布評(píng)價(jià)通知，要求醫(yī)院按照評(píng)價(jià)要求準(zhǔn)備相關(guān)資料。2.數(shù)據(jù)收集與分析階段醫(yī)院按照評(píng)價(jià)指標(biāo)體系要求，定期報(bào)送數(shù)據(jù)。評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、整理和分析，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)得分。評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，初步評(píng)估醫(yī)院的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在的問題和異常數(shù)據(jù)，及時(shí)與醫(yī)院溝通核實(shí)。3.現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)階段評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)根據(jù)數(shù)據(jù)分析情況，選取部分醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)前，制定詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)計(jì)劃，明確評(píng)價(jià)內(nèi)容、方法和步驟?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)過程中，評(píng)價(jià)人員嚴(yán)格按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和流程，查閱資料、實(shí)地考察、人員訪談，全面了解醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)行情況。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)束后，評(píng)價(jià)人員撰寫現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)報(bào)告，記錄現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的問題和建議。4.綜合評(píng)價(jià)與結(jié)果反饋階段評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)根據(jù)數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確定評(píng)價(jià)等級(jí)。衛(wèi)生健康行政部門向醫(yī)院反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，通報(bào)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、運(yùn)營(yíng)管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、社會(huì)滿意度等方面的表現(xiàn)，指出存在的問題和不足，并提出改進(jìn)建議。5.整改階段醫(yī)院收到評(píng)價(jià)結(jié)果反饋后，認(rèn)真分析存在的問題，制定整改方案，明確整改目標(biāo)、措施和責(zé)任人，限期整改。醫(yī)院將整改情況及時(shí)報(bào)送衛(wèi)生健康行政部門，衛(wèi)生健康行政部門對(duì)醫(yī)院整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改工作取得實(shí)效。五、評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用（一）對(duì)醫(yī)院的應(yīng)用1.醫(yī)院管理決策依據(jù)：醫(yī)院根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，分析自身優(yōu)勢(shì)和不足，制定針對(duì)性的發(fā)展戰(zhàn)略和管理措施，不斷優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。2.醫(yī)院績(jī)效考核：評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)院績(jī)效考核的重要依據(jù)，與醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助、薪酬分配、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)院不斷提升綜合實(shí)力。3.醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院針對(duì)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改計(jì)劃，落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（二）對(duì)衛(wèi)生健康行政部門的應(yīng)用1.政策制定與調(diào)整：衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，了解公立醫(yī)院整體運(yùn)行情況和存在的共性問題，制定針對(duì)性的政策措施，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的宏觀管理和指導(dǎo)。2.資源配置