PAGE口腔病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度一、總則1.目的為規(guī)范口腔病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高口腔醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有從事口腔醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員，包括口腔醫(yī)師、口腔護(hù)士及其他相關(guān)醫(yī)技人員。3.基本原則口腔病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確地反映患者口腔疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療過(guò)程及病情變化，不得隱匿、偽造、篡改或銷(xiāo)毀病歷資料。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1.書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)口腔病歷應(yīng)由具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的口腔醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)由帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。2.書(shū)寫(xiě)工具及載體病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3.書(shū)寫(xiě)格式與內(nèi)容病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，包括首頁(yè)、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等。各項(xiàng)記錄應(yīng)注明日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制。日期記錄應(yīng)年、月、日齊全，時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘。4.書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡工整，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。5.電子病歷管理使用電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)遵循衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)師應(yīng)按照系統(tǒng)提供的模板進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的權(quán)限管理功能，保證只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)和修改病歷。三、口腔病歷首頁(yè)1.患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、聯(lián)系方式、身份證號(hào)等。應(yīng)確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤，如有變更應(yīng)及時(shí)更新。2.門(mén)診號(hào)/住院號(hào)門(mén)診病歷應(yīng)標(biāo)注唯一的門(mén)診號(hào)，住院病歷應(yīng)標(biāo)注唯一的住院號(hào)。門(mén)診號(hào)和住院號(hào)應(yīng)便于識(shí)別和查詢(xún)，是患者就診的重要標(biāo)識(shí)。3.就診日期記錄患者本次就診的年、月、日。對(duì)于復(fù)診患者，應(yīng)記錄每次復(fù)診的日期。4.科別明確患者就診的口腔科室，如口腔內(nèi)科、口腔外科、口腔正畸科、口腔修復(fù)科等。5.主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20個(gè)字。6.現(xiàn)病史記錄患者當(dāng)前口腔疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過(guò)、病程中的一般情況等?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，能夠反映疾病的全貌。7.既往史患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括以往患過(guò)的疾病、外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史等。對(duì)于有藥物過(guò)敏史的患者，應(yīng)明確標(biāo)注過(guò)敏藥物名稱(chēng)。8.個(gè)人史個(gè)人的生活經(jīng)歷，如出生地、居住地區(qū)、職業(yè)、嗜好等，與口腔疾病的發(fā)生可能有一定關(guān)系，應(yīng)如實(shí)記錄。9.家族史詢(xún)問(wèn)患者家庭成員中是否有類(lèi)似口腔疾病或其他遺傳性疾病，對(duì)于某些口腔遺傳性疾病的診斷和治療具有重要參考價(jià)值。10.體格檢查對(duì)患者口腔及相關(guān)部位進(jìn)行全面的體格檢查，包括口腔頜面部的視診、觸診、叩診、聽(tīng)診等，記錄檢查結(jié)果。檢查應(yīng)細(xì)致、準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征和陰性體征均應(yīng)記錄。11.輔助檢查記錄患者本次就診進(jìn)行的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，如口腔X線片、CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢查等。檢查報(bào)告應(yīng)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期和檢查機(jī)構(gòu)。12.初步診斷醫(yī)師根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者口腔疾病做出的初步判斷。診斷應(yīng)明確、規(guī)范，符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。13.醫(yī)師簽名書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)師簽名，以明確責(zé)任。四、病程記錄1.首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)應(yīng)將患者的病史、癥狀、體征、輔助檢查等資料進(jìn)行全面、系統(tǒng)的歸納和分析；擬診討論應(yīng)圍繞患者的診斷進(jìn)行深入分析，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷的思路；診療計(jì)劃應(yīng)明確提出下一步的檢查、治療措施及病情觀察要點(diǎn)等。2.日常病程記錄對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師按照經(jīng)治醫(yī)師的要求書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名確認(rèn)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、治療措施的調(diào)整及理由等。記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、治療等提出的意見(jiàn)和建議的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和診療思路。4.會(huì)診記錄患者病情需要會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。會(huì)診記錄應(yīng)包括會(huì)診申請(qǐng)單編號(hào)、會(huì)診日期、會(huì)診科室、會(huì)診醫(yī)師姓名、會(huì)診意見(jiàn)等。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診過(guò)程及對(duì)患者病情的診斷、治療建議等。會(huì)診申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)及時(shí)整理并記錄在病程記錄中，作為調(diào)整治療方案的依據(jù)。5.轉(zhuǎn)科記錄患者在住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、轉(zhuǎn)科原因、目前病情、轉(zhuǎn)入科室等內(nèi)容，并由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師簽名。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)入科室對(duì)患者病情的初步評(píng)估及診療計(jì)劃等。6.出院記錄患者出院時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)出院記錄。出院記錄應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。出院醫(yī)囑應(yīng)明確患者出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、用藥、復(fù)診時(shí)間等，確?；颊叱鲈汉蟮玫秸_的康復(fù)指導(dǎo)。五、檢查檢驗(yàn)報(bào)告1.報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范口腔檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員書(shū)寫(xiě)，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整。報(bào)告應(yīng)注明檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱(chēng)、檢查檢驗(yàn)日期、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告醫(yī)師簽名等信息。檢查檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和計(jì)量單位，如有異常結(jié)果應(yīng)詳細(xì)描述。對(duì)于重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)告知患者或其家屬，并記錄在病歷中。2.報(bào)告審核與發(fā)放檢查檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)寫(xiě)完成后，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)技人員或醫(yī)師進(jìn)行審核。審核無(wú)誤后，報(bào)告方可發(fā)放給患者或相關(guān)科室。報(bào)告發(fā)放應(yīng)建立登記制度，記錄報(bào)告發(fā)放時(shí)間、領(lǐng)取人姓名等信息。對(duì)于急診檢查檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)優(yōu)先處理，及時(shí)發(fā)放報(bào)告。六、醫(yī)囑單1.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)或通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)錄入。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、醫(yī)囑日期、醫(yī)囑時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物名稱(chēng)、劑量、用法、用量、執(zhí)行時(shí)間、停止時(shí)間等。醫(yī)囑應(yīng)使用規(guī)范的藥品名稱(chēng)和劑型，劑量應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，用法應(yīng)明確具體。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)打印或書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑單，并簽名確認(rèn)。2.醫(yī)囑審核與執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)審核醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通確認(rèn)。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性和安全性。執(zhí)行醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑單上簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行執(zhí)行和核對(duì)；對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，并在執(zhí)行后及時(shí)記錄。3.醫(yī)囑變更與停止醫(yī)師如需變更醫(yī)囑，應(yīng)在原醫(yī)囑的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，并注明變更時(shí)間和變更內(nèi)容。如需停止醫(yī)囑，應(yīng)在醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間，并簽名確認(rèn)。護(hù)士應(yīng)及時(shí)調(diào)整護(hù)理工作，停止執(zhí)行已停止的醫(yī)囑。七、手術(shù)記錄1.手術(shù)前記錄包括手術(shù)患者一般情況、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、手術(shù)準(zhǔn)備情況等。手術(shù)準(zhǔn)備情況應(yīng)記錄患者術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果、備皮情況、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前禁食禁水時(shí)間及其他特殊準(zhǔn)備情況等。手術(shù)前記錄應(yīng)在手術(shù)前完成，確保手術(shù)準(zhǔn)備工作的充分和完善。2.手術(shù)中記錄手術(shù)過(guò)程中由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理情況及手術(shù)時(shí)間等。手術(shù)記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映手術(shù)的全過(guò)程。對(duì)于手術(shù)中的重要操作和特殊情況，應(yīng)重點(diǎn)記錄，如手術(shù)中出血情況、組織損傷情況、手術(shù)意外及處理措施等。手術(shù)中記錄應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，不得拖延。3.手術(shù)后記錄手術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、術(shù)后診斷、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后病情觀察要點(diǎn)等。術(shù)后處理措施應(yīng)記錄術(shù)后用藥、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理等情況；術(shù)后病情觀察要點(diǎn)應(yīng)明確觀察患者生命體征、傷口情況、引流情況等的具體要求和時(shí)間間隔。手術(shù)后記錄應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)完成，以便及時(shí)了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。八、麻醉記錄1.麻醉前訪視記錄麻醉醫(yī)師在麻醉前對(duì)患者進(jìn)行訪視的記錄，應(yīng)包括患者一般情況、病史、過(guò)敏史、術(shù)前用藥情況、麻醉前評(píng)估等。麻醉前評(píng)估應(yīng)包括患者的病情、身體狀況、心理狀態(tài)、麻醉耐受性等方面的評(píng)估，為制定麻醉方案提供依據(jù)。麻醉前訪視記錄應(yīng)在麻醉前完成，確保麻醉醫(yī)師對(duì)患者情況有全面的了解。2.麻醉記錄單麻醉過(guò)程中由麻醉醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒過(guò)程中患者的生命體征、麻醉用藥情況、手術(shù)刺激反應(yīng)、輸血輸液情況等。麻醉記錄單應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映麻醉過(guò)程的全貌。對(duì)于麻醉過(guò)程中的重要事件和特殊情況，如麻醉意外、術(shù)中低血壓、高血壓、心律失常等，應(yīng)重點(diǎn)記錄，并注明處理措施和處理時(shí)間。麻醉記錄單應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，不得遺漏重要信息。3.麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉醫(yī)師在麻醉術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行訪視的記錄，應(yīng)包括患者術(shù)后蘇醒情況、生命體征、傷口疼痛情況、惡心嘔吐情況、有無(wú)并發(fā)癥等。麻醉術(shù)后訪視記錄應(yīng)在麻醉術(shù)后及時(shí)完成，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理麻醉后并發(fā)癥，確保患者術(shù)后安全。九、護(hù)理記錄1.護(hù)理評(píng)估記錄護(hù)士對(duì)患者入院時(shí)進(jìn)行的護(hù)理評(píng)估記錄，應(yīng)包括患者一般情況、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況、口腔情況、飲食情況、睡眠情況、心理狀態(tài)等。護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)在患者入院后及時(shí)完成，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。2.護(hù)理計(jì)劃記錄根據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果制定的護(hù)理計(jì)劃記錄，應(yīng)包括護(hù)理診斷（問(wèn)題）、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施及評(píng)價(jià)等。護(hù)理診斷應(yīng)準(zhǔn)確反映患者的健康問(wèn)題；護(hù)理目標(biāo)應(yīng)明確、可衡量；護(hù)理措施應(yīng)具體、可行；評(píng)價(jià)應(yīng)及時(shí)、客觀。護(hù)理計(jì)劃記錄應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整，確保護(hù)理工作的有效性和針對(duì)性。3.護(hù)理記錄單護(hù)士對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的記錄，應(yīng)包括患者生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果等。護(hù)理記錄單應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，能夠反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化和護(hù)理工作的落實(shí)情況。對(duì)于患者的重要病情變化、特殊護(hù)理操作及護(hù)理效果，應(yīng)重點(diǎn)記錄。護(hù)理記錄單應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，不得漏記。4.出院護(hù)理記錄患者出院時(shí)由護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)包括患者出院時(shí)的一般情況、生命體征、傷口情況、用藥情況、飲食情況、康復(fù)指導(dǎo)等。出院護(hù)理記錄應(yīng)確?；颊叱鲈汉蟮玫秸_的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的自我保健能力。十、病歷保存與管理1.病歷保存期限門(mén)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存期不得少于15年；住院病歷保存期不得少于30年。電子病歷的保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。2.病歷歸檔管理病歷應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔管理，確保病歷資料的完整性和可查閱性。病歷歸檔應(yīng)建立索引和目錄，便于快速查找和調(diào)閱病歷。3.病歷借閱管理因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷時(shí)，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還。借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)制病歷資料。4.病歷保密管理醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，保護(hù)患者隱私。未經(jīng)患者同意，不得向他人泄露病歷內(nèi)容。涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、專(zhuān)人管理等措施，確保信息安全。十一、病歷質(zhì)量控制與考核1.病歷質(zhì)量檢查定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面。病歷質(zhì)量檢查應(yīng)采用隨機(jī)抽樣的方法，確保檢查結(jié)果的客觀性和代表性。檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，并提出整改意見(jiàn)。2.病歷質(zhì)量考核建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師績(jī)效考核體系。對(duì)病歷