PAGE威海醫(yī)院巡查制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強威海醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院健康發(fā)展，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本巡查制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于威海醫(yī)院各科室、各部門及其工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及醫(yī)院各項規(guī)章制度開展巡查工作。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、行政、后勤等各個領域和環(huán)節(jié)。3.問題導向原則：聚焦醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務中的突出問題，及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。4.持續(xù)改進原則：通過巡查不斷完善醫(yī)院管理機制，提升醫(yī)療服務水平。二、巡查組織與人員（一）巡查組織架構成立威海醫(yī)院巡查工作領導小組，由醫(yī)院主要領導擔任組長，分管領導擔任副組長，各職能部門負責人為成員。領導小組下設巡查辦公室，負責巡查工作的具體組織協(xié)調(diào)。（二）巡查人員組成巡查人員由醫(yī)院內(nèi)部管理人員、醫(yī)療專家、護理骨干等組成。巡查人員應具備豐富的專業(yè)知識、較強的責任心和良好的溝通協(xié)調(diào)能力。（三）巡查人員職責1.巡查工作領導小組職責負責審定巡查工作計劃、方案和報告。研究解決巡查工作中的重大問題。對巡查結果進行決策，督促整改落實。2.巡查辦公室職責制定巡查工作年度計劃和實施方案。組織巡查人員培訓，明確巡查工作要求和流程。負責巡查工作資料的收集、整理、歸檔。跟蹤督促巡查問題的整改，定期向領導小組匯報巡查工作進展情況。3.巡查人員職責按照巡查工作方案和要求，認真開展巡查工作，如實記錄巡查情況。對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分析，提出整改意見和建議。及時向巡查辦公室反饋巡查工作中遇到的問題和困難。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況檢查首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療核心制度的落實情況。查看病歷書寫質(zhì)量，包括病歷的完整性、準確性、及時性，醫(yī)囑與病歷記錄的一致性等。2.醫(yī)療技術管理檢查醫(yī)療技術臨床應用管理情況，是否按照規(guī)定進行醫(yī)療技術備案、審核。查看新技術、新項目的開展是否符合規(guī)范，有無經(jīng)過充分論證和審批。3.醫(yī)療安全管理檢查醫(yī)療風險評估與防范措施落實情況，如手術風險評估、跌倒墜床風險評估、壓瘡風險評估等。查看醫(yī)療安全不良事件報告與處理機制是否健全，對已發(fā)生的不良事件是否及時分析原因、采取措施并進行有效整改。（二）護理工作1.護理質(zhì)量管理檢查護理質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況，包括護理分級制度、護理查對制度、護理交接班制度等。查看護理文書書寫質(zhì)量，如護理記錄的準確性、完整性、及時性，護理評估的科學性等。2.護理安全管理檢查護理安全風險防范措施落實情況，如患者身份識別、用藥安全、管路安全等。查看護理不良事件報告與處理情況，是否對護理差錯、事故等及時進行分析整改，采取有效防范措施。（三）醫(yī)技工作1.醫(yī)技科室質(zhì)量管理檢查檢驗、檢查報告的準確性、及時性，有無漏報、錯報現(xiàn)象。查看設備運行管理情況，設備是否定期維護保養(yǎng)，性能是否良好，計量是否準確。2.醫(yī)技科室安全管理檢查醫(yī)技科室的生物安全、輻射安全等管理情況，是否符合相關規(guī)定。查看危急值報告制度的執(zhí)行情況，是否及時、準確報告危急值并跟蹤處理結果。（四）行政管理1.醫(yī)院規(guī)章制度執(zhí)行情況檢查醫(yī)院各項行政管理制度的落實情況，如考勤制度、請銷假制度、會議制度等。查看行政部門工作效率和服務質(zhì)量，是否存在推諉扯皮、辦事拖沓等現(xiàn)象。2.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與決策執(zhí)行情況檢查醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的實施進度，各項決策是否得到有效執(zhí)行。查看醫(yī)院年度工作計劃的完成情況，有無及時調(diào)整和推進措施。（五）后勤保障1.物資設備管理檢查物資設備采購、供應、庫存管理情況，是否規(guī)范有序，有無浪費、積壓現(xiàn)象。查看設備維修保養(yǎng)情況，設備能否正常運行，是否滿足臨床工作需要。2.環(huán)境衛(wèi)生與感染防控檢查醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括科室清潔消毒、醫(yī)療廢物管理、污水處理等是否符合要求。查看醫(yī)院感染防控措施落實情況，重點科室、重點部位的感染防控是否到位。3.水電暖供應與后勤服務檢查水電暖供應保障情況，是否安全穩(wěn)定，有無突發(fā)故障影響醫(yī)院正常運行。查看后勤服務部門的服務質(zhì)量，如食堂餐飲、物業(yè)服務等是否滿足醫(yī)院職工和患者需求。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：按照年度巡查工作計劃，定期對醫(yī)院各科室、各部門進行全面巡查。2.專項巡查：針對醫(yī)院管理中的重點問題、薄弱環(huán)節(jié)或群眾反映強烈的問題，開展專項巡查。3.日常巡查：由巡查人員不定期深入科室進行日常檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。4.問卷調(diào)查與訪談：通過發(fā)放問卷、開展訪談等方式，廣泛收集醫(yī)院職工、患者及家屬對醫(yī)院管理和服務的意見建議。（二）巡查頻率1.定期巡查每年不少于[X]次，每次巡查覆蓋醫(yī)院所有科室和部門。2.專項巡查根據(jù)實際情況適時開展。3.日常巡查每周不少于[X]次，重點科室和部門可適當增加巡查頻次。五、巡查程序（一）巡查準備1.巡查辦公室制定巡查工作方案，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方式、時間安排等。2.組建巡查組，確定巡查人員，并進行培訓，使其熟悉巡查工作要求和流程。3.準備巡查所需的文件資料、表格工具等。（二）巡查實施1.巡查組進駐被巡查科室或部門，召開見面會，說明巡查目的、內(nèi)容、方式和時間安排等。2.巡查人員通過聽取匯報、查閱資料、實地查看、問卷調(diào)查、訪談等方式，全面收集信息，認真記錄巡查情況。3.巡查過程中，巡查人員要保持客觀公正，如實記錄發(fā)現(xiàn)的問題，不得隱瞞或夸大事實。（三）巡查反饋1.巡查結束后，巡查組對巡查情況進行匯總分析，形成巡查報告。2.巡查辦公室組織召開巡查反饋會，向被巡查科室或部門反饋巡查意見，提出整改要求和期限。3.被巡查科室或部門負責人對巡查反饋意見進行表態(tài)發(fā)言，明確整改措施和責任人員。（四）整改落實1.被巡查科室或部門根據(jù)巡查反饋意見，制定詳細的整改方案，明確整改目標、措施、責任人及整改期限。2.整改方案報巡查辦公室審核備案后，認真組織實施整改工作。3.巡查辦公室對整改情況進行跟蹤檢查，并定期向巡查工作領導小組匯報整改工作進展情況。（五）復查驗收1.整改期限屆滿后，巡查辦公室組織對整改情況進行復查驗收。2.復查驗收采取實地查看、查閱資料、聽取匯報等方式進行，對整改不到位的問題，責令繼續(xù)整改。3.復查驗收結束后，形成復查驗收報告，報巡查工作領導小組。六、巡查結果運用（一）與科室績效考核掛鉤將巡查結果納入科室績效考核體系，對巡查成績優(yōu)秀的科室給予表彰獎勵，在績效分配、評先評優(yōu)等方面予以傾斜；對巡查中發(fā)現(xiàn)問題較多、整改不力的科室，扣減績效分數(shù)，取消當年評先評優(yōu)資格。（二）作為干部任用和職工晉升的參考依據(jù)將巡查結果作為干部選拔任用、職工職稱晉升、崗位聘任的重要參考依據(jù)。對在巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀、工作成績突出的干部職工，優(yōu)先考慮提拔任用和晉升；對存在問題較多、群眾反映較差的干部職工，進行誡勉談話、崗位調(diào)整或取消晉升資格。（三）推動醫(yī)院管理持續(xù)改進通過對巡查結果的分析總結，查找醫(yī)院管理中的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時修訂完善相關規(guī)章制度和工作流程，不斷優(yōu)化醫(yī)院管理機制，促進醫(yī)院管理水平持續(xù)提升。七、責任追究（一）對違反醫(yī)院規(guī)章制度的責任人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、記過、記大過