腦梗塞診斷治療指南一、概述腦梗塞，又稱腦梗死、腦梗塞，是指因腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所導(dǎo)致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗塞是腦血管病中最常見的一種類型，約占全部急性腦血管病的70%。其發(fā)病率、致殘率和死亡率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。因此，規(guī)范腦梗塞的診斷和治療具有重要的臨床意義。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.血管壁病變最常見的是動脈粥樣硬化，常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄，易形成血栓。此外，還包括動脈炎、先天性血管畸形、血管淀粉樣變等。2.血液成分改變?nèi)缪“逶龆喟Y、紅細(xì)胞增多癥、白血病等可使血液黏稠度增加；凝血機(jī)制異常，如抗凝物質(zhì)缺乏、纖溶系統(tǒng)異常等，可導(dǎo)致血栓形成。3.血流動力學(xué)改變血壓的急驟波動、心功能不全、心律失常等可引起腦灌注壓改變，導(dǎo)致腦缺血。（二）發(fā)病機(jī)制腦梗塞的主要發(fā)病機(jī)制是血栓形成、栓塞和血流動力學(xué)改變。當(dāng)血管壁病變導(dǎo)致管腔狹窄或血栓形成時(shí)，可阻斷血流，引起局部腦組織缺血缺氧；來自心臟或大血管的栓子脫落，隨血流進(jìn)入腦動脈，可阻塞血管，導(dǎo)致腦栓塞；血流動力學(xué)改變可使腦灌注壓降低，引起腦缺血。三、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)腦梗塞多見于中老年人，常在安靜或睡眠中發(fā)病。部分患者有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）前驅(qū)癥狀，如肢體麻木、無力、眩暈等?；颊咭话阋庾R清楚，當(dāng)梗塞面積較大或累及腦干時(shí)，可出現(xiàn)意識障礙、顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。（二）局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗塞（1）大腦中動脈閉塞最為常見。主干閉塞時(shí)可出現(xiàn)三偏癥狀，即對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲，優(yōu)勢半球受累可伴有失語。皮質(zhì)支閉塞可出現(xiàn)對側(cè)偏癱及感覺障礙，以面部及上肢為重，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。深穿支閉塞可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，一般無感覺障礙及偏盲。（2）大腦前動脈閉塞近段阻塞時(shí)因前交通動脈側(cè)支循環(huán)良好可無癥狀。遠(yuǎn)段閉塞時(shí)，可出現(xiàn)對側(cè)下肢運(yùn)動及感覺障礙，可伴有小便失禁。深穿支閉塞可出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢輕癱。2.椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗塞（1）小腦后下動脈或椎動脈閉塞綜合征表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、眼球震顫、交叉性感覺障礙、同側(cè)Horner征、吞咽困難、聲音嘶啞、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)等。（2）基底動脈主干閉塞可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦干損害，出現(xiàn)昏迷、四肢癱、瞳孔縮小等，常迅速死亡。（3）大腦后動脈閉塞可出現(xiàn)對側(cè)同向性偏盲、皮質(zhì)盲等。深穿支閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征，表現(xiàn)為對側(cè)偏身感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等。四、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能等檢查有助于了解患者的一般情況，排查腦梗塞的危險(xiǎn)因素，評估患者的凝血狀態(tài)，為治療方案的制定提供依據(jù)。2.心肌酶、肌鈣蛋白等檢查可排除心肌梗死等心臟疾病，因?yàn)樾脑葱运ㄈ悄X梗塞的重要病因之一。（二）影像學(xué)檢查1.頭顱CT是診斷腦梗塞最常用的檢查方法，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)CT可能無明顯異常，24小時(shí)后可出現(xiàn)低密度影。CT對于早期腦出血的診斷具有重要價(jià)值，可與腦梗塞進(jìn)行鑒別。2.頭顱MRI對腦梗塞的早期診斷更為敏感，發(fā)病數(shù)小時(shí)后即可顯示T1加權(quán)像低信號、T2加權(quán)像高信號的病灶。彌散加權(quán)成像（DWI）可在發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)檢測到缺血病灶，是早期診斷腦梗塞的重要手段。3.腦血管造影（DSA）是診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示腦血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和病變情況，對于明確腦梗塞的病因，如血管狹窄、血管畸形等，具有重要意義。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。4.頸部血管超聲可檢測頸部血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和血流情況，有助于發(fā)現(xiàn)頸部血管狹窄、斑塊等病變，對于評估腦梗塞的病因和預(yù)后具有重要價(jià)值。5.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可檢測顱內(nèi)血管的血流情況，了解血管是否存在狹窄、閉塞等病變，對于腦梗塞的診斷和病情監(jiān)測有一定的幫助。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，腦梗塞的診斷一般不難。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.中老年患者，有高血壓、糖尿病、高脂血癥等腦血管病危險(xiǎn)因素。2.急性起病，常在安靜或睡眠中發(fā)病。3.出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。4.頭顱CT或MRI檢查顯示腦內(nèi)有缺血性病灶。六、鑒別診斷（一）腦出血腦出血患者多在活動中或情緒激動時(shí)突然發(fā)病，常伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)高密度影，有助于與腦梗塞鑒別。（二）腦腫瘤腦腫瘤患者起病較緩慢，可逐漸出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力減退等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變，有助于診斷。（三）硬膜下血腫硬膜下血腫患者多有頭部外傷史，可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀。頭顱CT檢查可發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下新月形高密度影，有助于鑒別。（四）癲癇癲癇發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)肢體抽搐、意識障礙等癥狀，但一般持續(xù)時(shí)間較短，可自行緩解。腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)癲癇波，有助于診斷。七、治療（一）一般治療1.臥床休息保持安靜，避免情緒激動和劇烈活動。2.生命體征監(jiān)測密切觀察患者的生命體征，包括體溫、血壓、呼吸、心率等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。3.控制血壓血壓過高或過低都不利于腦灌注，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理控制血壓。一般來說，收縮壓在180220mmHg或舒張壓在105120mmHg之間時(shí)，可暫不降壓；收縮壓大于220mmHg或舒張壓大于120mmHg時(shí)，可謹(jǐn)慎降壓。常用的降壓藥物有硝苯地平、卡托普利等。4.控制血糖高血糖可加重腦缺血損傷，應(yīng)將血糖控制在合理范圍內(nèi)。一般來說，血糖大于10mmol/L時(shí)，可給予胰島素治療。5.保持呼吸道通暢對于昏迷患者，應(yīng)及時(shí)清除口腔和呼吸道分泌物，防止窒息。必要時(shí)可進(jìn)行氣管插管或氣管切開。6.營養(yǎng)支持保證患者的營養(yǎng)供應(yīng)，可給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。（二）溶栓治療1.靜脈溶栓是目前治療急性腦梗塞最有效的方法之一。常用的溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶。rtPA的使用劑量為0.9mg/kg（最大劑量不超過90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。尿激酶的使用劑量為100萬150萬U，溶于100200ml生理鹽水中，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓治療的時(shí)間窗為發(fā)病后4.5小時(shí)（rtPA）或6小時(shí)（尿激酶），嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證是保證治療安全有效的關(guān)鍵。適應(yīng)證：年齡1880歲；發(fā)病4.5小時(shí)（rtPA）或6小時(shí)（尿激酶）以內(nèi)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重；頭顱CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗塞影像學(xué)改變。禁忌證：既往有顱內(nèi)出血史；近3個(gè)月有頭顱外傷史、腦卒中史；近21天內(nèi)有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟出血史；近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；近7天內(nèi)有腰穿或動脈穿刺史；血壓控制不佳，收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于110mmHg；有明顯的出血傾向；血糖小于2.7mmol/L或大于22.2mmol/L；頭顱CT顯示早期大面積腦梗塞（超過大腦半球的1/3）。2.動脈溶栓對于不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓效果不佳的患者，可考慮動脈溶栓。動脈溶栓可將溶栓藥物直接注入閉塞的血管內(nèi)，提高溶栓效果。但動脈溶栓是一種有創(chuàng)治療，需要在血管造影室進(jìn)行，技術(shù)要求較高。（三）抗血小板治療對于不符合溶栓治療適應(yīng)證且無禁忌證的患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予抗血小板治療。常用的抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林的常用劑量為100300mg/d，氯吡格雷的常用劑量為75mg/d。對于溶栓治療的患者，應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始給予抗血小板治療。（四）抗凝治療抗凝治療主要用于心源性栓塞患者，如心房顫動、心臟瓣膜病等。常用的抗凝藥物有肝素、低分子肝素和華法林。肝素和低分子肝素一般用于急性期治療，華法林用于長期抗凝治療。抗凝治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測凝血功能，防止出血并發(fā)癥的發(fā)生。（五）降纖治療降纖治療可降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。常用的降纖藥物有巴曲酶、降纖酶等。降纖治療應(yīng)在發(fā)病后早期進(jìn)行，一般在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)。（六）神經(jīng)保護(hù)治療神經(jīng)保護(hù)治療可減輕腦缺血損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。常用的神經(jīng)保護(hù)藥物有依達(dá)拉奉、胞磷膽堿等。（七）康復(fù)治療康復(fù)治療應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后盡早開始，包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療等?？祻?fù)治療可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。（八）外科治療對于大面積腦梗塞伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、腦疝形成的患者，可考慮進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)等外科治療。對于頸動脈狹窄超過70%的患者，可考慮進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動脈支架置入術(shù)。八、并發(fā)癥的防治（一）肺部感染是腦梗塞患者常見的并發(fā)癥之一。應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。對于有肺部感染的患者，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。（二）尿路感染多見于留置導(dǎo)尿的患者。應(yīng)盡量縮短導(dǎo)尿時(shí)間，保持會陰部清潔。對于有尿路感染的患者，應(yīng)給予抗生素治療。（三）深靜脈血栓形成腦梗塞患者長期臥床易發(fā)生深靜脈血栓形成。可給予下肢氣壓治療、穿彈力襪等預(yù)防措施。對于已發(fā)生深靜脈血栓形成的患者，應(yīng)給予抗凝治療。（四）上消化道出血是腦梗塞患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？山o予質(zhì)子泵抑制劑等藥物預(yù)防和治療。九、預(yù)后腦梗塞的預(yù)后與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、梗塞部位、梗塞面積、治療是否