急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床指南和診療常規(guī)一、概述急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，是常見的急危重癥之一。有機(jī)磷農(nóng)藥種類繁多，根據(jù)其毒性強(qiáng)弱可分為劇毒類（如甲拌磷、內(nèi)吸磷等）、高毒類（如甲基對(duì)硫磷、氧樂(lè)果等）、中度毒類（如樂(lè)果、敵敵畏等）和低毒類（如馬拉硫磷、辛硫磷等）。由于有機(jī)磷農(nóng)藥在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中廣泛使用，且部分地區(qū)對(duì)其管理不夠嚴(yán)格，導(dǎo)致AOPP的發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1.生產(chǎn)性中毒：在有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)過(guò)程中，如農(nóng)藥的合成、包裝等環(huán)節(jié)，工人可能因防護(hù)不當(dāng)，農(nóng)藥經(jīng)呼吸道、皮膚吸收而中毒。2.使用性中毒：在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，施藥人員在配藥、噴灑農(nóng)藥時(shí)，若未遵守操作規(guī)程，如逆風(fēng)操作、未戴防護(hù)用具等，可使農(nóng)藥污染皮膚或吸入空氣中的農(nóng)藥而中毒。3.生活性中毒：主要是由于誤服、自殺或投毒等原因，使有機(jī)磷農(nóng)藥經(jīng)消化道進(jìn)入人體而中毒。（二）發(fā)病機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥的主要毒性作用是抑制膽堿酯酶（ChE）的活性。ChE分為真性膽堿酯酶（乙酰膽堿酯酶，AChE）和假性膽堿酯酶（丁酰膽堿酯酶，PChE）。AChE主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)、紅細(xì)胞、交感神經(jīng)節(jié)和運(yùn)動(dòng)終板中，對(duì)乙酰膽堿（ACh）有高度特異性，能迅速水解ACh。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，其親電子性的磷原子與ChE的酯解部位絲氨酸的羥基結(jié)合，形成磷酰化ChE，使ChE失去水解ACh的能力，導(dǎo)致ACh在體內(nèi)大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。三、臨床表現(xiàn)（一）急性膽堿能危象1.毒蕈堿樣癥狀（M樣癥狀）平滑肌痙攣：表現(xiàn)為瞳孔縮小、胸悶、氣短、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。腺體分泌增加：可出現(xiàn)多汗、流淚、流涎、支氣管分泌物增多等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺水腫。2.煙堿樣癥狀（N樣癥狀）交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮：引起血壓升高、心率加快等。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮：表現(xiàn)為肌纖維顫動(dòng)，常先從眼瞼、面部和舌肌開始，逐漸發(fā)展至全身，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌無(wú)力、呼吸肌麻痹。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等，嚴(yán)重者可因呼吸中樞抑制而死亡。（二）中間綜合征（IMS）多發(fā)生在急性中毒后2496小時(shí)，在膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，主要表現(xiàn)為肌無(wú)力，以肢體近端肌肉、屈頸肌、腦神經(jīng)支配的肌肉（如眼外肌、面部肌肉、咽喉肌等）受累為主，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而死亡。（三）遲發(fā)性神經(jīng)病少數(shù)患者在急性中毒癥狀消失后23周可出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)病，主要表現(xiàn)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害，如肢體麻木、刺痛、無(wú)力，逐漸發(fā)展為弛緩性癱瘓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)垂足、垂腕等。四、診斷（一）病史有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，如生產(chǎn)、使用或誤服等。（二）臨床表現(xiàn)出現(xiàn)典型的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.全血膽堿酯酶活力測(cè)定：是診斷AOPP的重要指標(biāo)，也是判斷中毒程度、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后的重要依據(jù)。正常人全血ChE活力為100%，輕度中毒時(shí)ChE活力一般在50%70%，中度中毒時(shí)在30%50%，重度中毒時(shí)低于30%。2.尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定：對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚，敵百蟲中毒時(shí)尿中可出現(xiàn)三氯乙醇，通過(guò)檢測(cè)這些分解產(chǎn)物有助于診斷。（四）診斷分級(jí)1.輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力等癥狀，全血ChE活力一般在50%70%。2.中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚等，全血ChE活力一般在30%50%。3.重度中毒：除中度中毒癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫等，全血ChE活力低于30%。五、治療（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1.立即將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去被污染的衣物，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲等。2.若患者為口服中毒，應(yīng)立即進(jìn)行催吐。方法是讓患者飲溫水300500ml，然后用手指或壓舌板刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，反復(fù)進(jìn)行，直至吐出物為清亮液體為止。但昏迷、驚厥患者不宜催吐。（二）清除毒物1.洗胃：是搶救口服中毒患者的關(guān)鍵措施，應(yīng)盡早進(jìn)行，一般在服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳，但超過(guò)6小時(shí)者仍需洗胃。常用的洗胃液有清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒禁用，因敵百蟲在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏）和1:5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷中毒禁用，因?qū)α蛄自诟咤i酸鉀溶液中可氧化為毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷）。洗胃時(shí)應(yīng)注意先抽出胃內(nèi)容物，然后每次注入洗胃液300500ml，反復(fù)沖洗，直至洗出液清亮無(wú)味為止，一般洗胃液總量為1020L。2.導(dǎo)瀉：洗胃后可經(jīng)胃管注入硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉，以促進(jìn)腸道內(nèi)毒物的排出。但昏迷、呼吸抑制患者不宜使用硫酸鎂，以免鎂離子吸收后加重中樞抑制。（三）應(yīng)用解毒藥物1.膽堿酯酶復(fù)能劑作用機(jī)制：能使被抑制的ChE恢復(fù)活性，解除煙堿樣癥狀。常用的藥物有氯解磷定、碘解磷定等。用法用量：氯解磷定輕度中毒首劑0.50.75g，肌內(nèi)注射，必要時(shí)24小時(shí)重復(fù)1次；中度中毒首劑0.751.5g，肌內(nèi)注射或靜脈注射，根據(jù)病情每24小時(shí)重復(fù)0.50.75g；重度中毒首劑1.52.0g，靜脈注射，3060分鐘后可重復(fù)0.751.5g，以后每小時(shí)靜脈滴注0.250.5g，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量停藥。碘解磷定輕度中毒首劑0.4g，稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)1次；中度中毒首劑0.81.2g，稀釋后緩慢靜脈注射，以后每小時(shí)靜脈滴注0.40.8g，共46小時(shí)；重度中毒首劑1.21.6g，稀釋后緩慢靜脈注射，30分鐘后若效果不明顯，可重復(fù)0.81.2g，以后每小時(shí)靜脈滴注0.4g，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量停藥。注意事項(xiàng)：膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)早期、足量、重復(fù)使用，中毒超過(guò)3天或慢性中毒者，ChE已老化，復(fù)能劑效果不佳。同時(shí)，復(fù)能劑與阿托品聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少阿托品的用量。2.抗膽堿藥阿托品作用機(jī)制：能阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，緩解毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。用法用量：根據(jù)中毒程度決定阿托品的用量。輕度中毒首劑24mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)重復(fù)1次，達(dá)“阿托品化”后改為每46小時(shí)0.51mg，肌內(nèi)注射。中度中毒首劑510mg，靜脈注射，每1530分鐘重復(fù)25mg，達(dá)“阿托品化”后改為每12小時(shí)0.52mg，靜脈注射。重度中毒首劑1020mg，靜脈注射，每1015分鐘重復(fù)510mg，達(dá)“阿托品化”后改為每1530分鐘0.55mg，靜脈注射。阿托品化的指征：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90100次/分）和肺濕啰音消失。達(dá)到“阿托品化”后應(yīng)逐漸減少阿托品的用量，以防阿托品中毒。長(zhǎng)托寧（鹽酸戊乙奎醚）作用特點(diǎn)：是新型抗膽堿藥，對(duì)中樞和外周M、N受體均有作用，能有效拮抗有機(jī)磷中毒引起的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少。用法用量：輕度中毒首劑12mg，肌內(nèi)注射；中度中毒首劑24mg，肌內(nèi)注射；重度中毒首劑46mg，肌內(nèi)注射。根據(jù)病情可重復(fù)用藥，一般每812小時(shí)重復(fù)12mg。（四）對(duì)癥治療1.保持呼吸道通暢：及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，給予機(jī)械通氣。2.防治肺水腫：可給予吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑等治療。3.防治腦水腫：可給予甘露醇、呋塞米等脫水劑，以及糖皮質(zhì)激素等治療。4.維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：根據(jù)患者的出入量和血液生化檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。5.防治感染：合理使用抗生素，預(yù)防和治療肺部感染等并發(fā)癥。（五）中間綜合征和遲發(fā)性神經(jīng)病的治療1.中間綜合征：主要是給予呼吸支持，如氣管插管、機(jī)械通氣等，同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑和抗膽堿藥，一般23周可恢復(fù)。2.遲發(fā)性神經(jīng)病：給予維生素B1、B6、B12等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，以及康復(fù)治療，如理療、按摩、針灸等，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。六、監(jiān)測(cè)與護(hù)理（一）監(jiān)測(cè)1.密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.定期復(fù)查全血ChE活力，了解中毒程度的變化和治療效果。3.觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、皮膚濕度、肺部啰音等，判斷“阿托品化”和阿托品中毒的情況。（二）護(hù)理1.一般護(hù)理：患者應(yīng)臥床休息，保持環(huán)境安靜、整潔，做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。2.飲食護(hù)理：昏迷患者禁食，待病情好轉(zhuǎn)后可給予流食或半流食，逐漸過(guò)渡到普食。3.心理護(hù)理：對(duì)于自殺患者，應(yīng)關(guān)心、安慰患者，了解其心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)工作，防止再次自殺。七、預(yù)防1.加強(qiáng)有機(jī)磷農(nóng)藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥的生產(chǎn)、銷售和使用規(guī)定，防止農(nóng)藥的泄漏和濫用。2.普及有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的防治知識(shí)，提高人們的自我防護(hù)意識(shí)。3.生產(chǎn)和使用有機(jī)磷農(nóng)藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)，如戴口罩、手套、穿防護(hù)服等。4.加強(qiáng)對(duì)農(nóng)藥使