(2025年)臨床藥物治療學(xué)習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，診斷為慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ級(jí)），長(zhǎng)期服用呋塞米20mgqd、地高辛0.125mgqd、卡托普利25mgtid。近期因上呼吸道感染出現(xiàn)尿量減少（約800ml/d）、下肢水腫加重，查血清鉀3.0mmol/L，血肌酐150μmol/L（基線110μmol/L）。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的治療方案是：A.增加呋塞米劑量至40mgqdB.加用螺內(nèi)酯20mgqdC.停用卡托普利，換用氯沙坦D.靜脈補(bǔ)充氯化鉀10ml（10%濃度）答案：B解析：患者心衰加重伴低鉀血癥（血鉀3.0mmol/L），呋塞米為排鉀利尿劑，長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致低鉀，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)。螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，可對(duì)抗呋塞米的排鉀作用，同時(shí)作為醛固酮受體拮抗劑，可改善心衰患者預(yù)后（依據(jù)2023年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》）。直接補(bǔ)鉀（D）可能因腎功能不全（血肌酐升高）增加高鉀風(fēng)險(xiǎn)；增加呋塞米劑量（A）會(huì)進(jìn)一步加重低鉀；卡托普利（ACEI）是心衰基石藥物，無(wú)明確禁忌（如嚴(yán)重高鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）不應(yīng)停用（C錯(cuò)誤）。2.某晚期非小細(xì)胞肺癌患者（EGFR19外顯子缺失突變），一線治療選擇奧希替尼80mgqd。用藥3個(gè)月后復(fù)查CT提示病灶穩(wěn)定，但患者出現(xiàn)持續(xù)性干咳（夜間加重），肺功能提示彌散功能下降（DLCO占預(yù)計(jì)值65%）。最可能的藥物不良反應(yīng)是：A.間質(zhì)性肺疾?。↖LD）B.藥物性咽炎C.胃食管反流D.腫瘤侵犯喉返神經(jīng)答案：A解析：EGFR-TKI（如奧希替尼）常見不良反應(yīng)包括皮疹、腹瀉、甲溝炎，間質(zhì)性肺疾?。↖LD）雖發(fā)生率較低（約1%-3%），但可危及生命?；颊吒煽?、彌散功能下降符合ILD表現(xiàn)（需排除感染、腫瘤進(jìn)展等）；藥物性咽炎（B）多伴咽部充血；胃食管反流（C）多與體位相關(guān)；喉返神經(jīng)侵犯（D）常伴聲音嘶?。o(wú)此癥狀），故A為最佳選項(xiàng)。3.患者女性，28歲，孕32周，診斷為妊娠期高血壓（血壓165/105mmHg），無(wú)蛋白尿及器官功能損害。首選的降壓藥物是：A.拉貝洛爾B.硝苯地平控釋片C.卡托普利D.氫氯噻嗪答案：A解析：妊娠期高血壓降壓目標(biāo)為130-155/80-105mmHg（2024年《妊娠期高血壓疾病診治指南》）。拉貝洛爾（α、β受體阻滯劑）是一線選擇，對(duì)胎兒無(wú)明顯影響；硝苯地平（C類）可用于二線（控釋片需注意給藥間隔）；ACEI（卡托普利）禁用于妊娠中晚期（可致胎兒畸形）；氫氯噻嗪（利尿劑）可能減少血容量，影響胎兒灌注，一般不首選。4.患者男性，72歲，診斷為帕金森病（Hoehn-Yahr3級(jí)），目前服用左旋多巴/卡比多巴（250/62.5mgtid），癥狀控制可，但近1個(gè)月出現(xiàn)劑末現(xiàn)象（每次服藥后3小時(shí)癥狀復(fù)發(fā)）。優(yōu)化治療方案應(yīng)首選：A.增加單次左旋多巴劑量至375/93.75mgB.加用恩他卡朋（COMT抑制劑）C.換用多巴胺受體激動(dòng)劑（如普拉克索）D.改為左旋多巴控釋片答案：B解析：劑末現(xiàn)象（療效減退）是左旋多巴長(zhǎng)期治療的常見并發(fā)癥，處理原則包括增加給藥次數(shù)、加用COMT抑制劑（如恩他卡朋，可延長(zhǎng)左旋多巴半衰期）或MAO-B抑制劑（如雷沙吉蘭）。增加單次劑量（A）可能加重異動(dòng)癥；換用激動(dòng)劑（C）適用于早期患者或減少左旋多巴用量；控釋片（D）因吸收延遲可能影響起效時(shí)間，故首選B（依據(jù)2023年《中國(guó)帕金森病治療指南》）。5.某肝硬化失代償期患者（Child-PughB級(jí)）因上消化道出血入院，經(jīng)內(nèi)鏡治療止血后需預(yù)防再出血。推薦的長(zhǎng)期預(yù)防藥物是：A.普萘洛爾B.奧美拉唑C.生長(zhǎng)抑素D.特利加壓素答案：A解析：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血后，二級(jí)預(yù)防首選非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），可降低門脈壓力（目標(biāo)心率55-60次/分）；奧美拉唑（B）用于抑酸，但不直接預(yù)防再出血；生長(zhǎng)抑素（C）、特利加壓素（D）為急性出血期止血藥物，非長(zhǎng)期預(yù)防用藥。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.關(guān)于治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）的指征，正確的是：A.治療指數(shù)窄的藥物（如地高辛）B.具有非線性藥代動(dòng)力學(xué)特征的藥物（如苯妥英鈉）C.長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)藥效學(xué)改變（如癲癇患者耐藥）D.肝腎功能不全患者使用主要經(jīng)肝腎代謝的藥物（如萬(wàn)古霉素）答案：ABCD解析：TDM指征包括：治療指數(shù)低、毒性反應(yīng)強(qiáng)（A）；非線性藥代動(dòng)力學(xué)（劑量微小變化致血藥濃度顯著波動(dòng)，B）；長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生耐藥或蓄積（C）；特殊人群（肝腎功能不全影響藥物代謝，D）。2.患者男性，50歲，診斷為2型糖尿?。℉bA1c8.5%），合并慢性腎臟病3期（eGFR45ml/min/1.73m2），無(wú)心血管疾病史?？蛇x擇的降糖藥物包括：A.達(dá)格列凈（SGLT-2抑制劑）B.二甲雙胍C.格列美脲（磺脲類）D.利拉魯肽（GLP-1受體激動(dòng)劑）答案：ABD解析：慢性腎臟?。–KD）3期患者需選擇腎安全性高的降糖藥。SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）可延緩CKD進(jìn)展（A級(jí)推薦）；二甲雙胍在eGFR≥30時(shí)可謹(jǐn)慎使用（需監(jiān)測(cè)腎功能）；GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽）主要經(jīng)肽酶代謝，腎損傷無(wú)需調(diào)整劑量；磺脲類（格列美脲）主要經(jīng)肝代謝，但CKD患者易發(fā)生低血糖（因藥物排泄減少），需慎用（C不選）。3.關(guān)于抗菌藥物的PK/PD分類，正確的匹配是：A.時(shí)間依賴性（短PAE）：青霉素類、頭孢菌素類B.時(shí)間依賴性（長(zhǎng)PAE）：碳青霉烯類、萬(wàn)古霉素C.濃度依賴性：氨基糖苷類、氟喹諾酮類D.時(shí)間依賴性（需提高T＞MIC）：大環(huán)內(nèi)酯類（低劑量）答案：AC解析：時(shí)間依賴性（短PAE）藥物（如β-內(nèi)酰胺類）需增加給藥次數(shù)以延長(zhǎng)T＞MIC；時(shí)間依賴性（長(zhǎng)PAE）如阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類高劑量）；濃度依賴性藥物（如氨基糖苷類、氟喹諾酮類）需提高Cmax/MIC或AUC/MIC，故AC正確，B（萬(wàn)古霉素屬時(shí)間依賴性長(zhǎng)PAE）、D（大環(huán)內(nèi)酯類低劑量為時(shí)間依賴短PAE）錯(cuò)誤。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述肝衰竭患者的藥物代謝特點(diǎn)及給藥方案調(diào)整原則。答案：肝衰竭患者藥物代謝特點(diǎn)：①肝細(xì)胞數(shù)量減少，藥物代謝酶（如CYP450、UGT）活性降低，首過(guò)效應(yīng)減弱；②血漿白蛋白減少，游離藥物濃度升高；③門體分流導(dǎo)致口服藥物繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，生物利用度增加。調(diào)整原則：①避免經(jīng)肝臟代謝且毒性大的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、異煙肼）；②選擇經(jīng)腎臟排泄或肝毒性小的藥物（如頭孢他啶）；③監(jiān)測(cè)血藥濃度（如地高辛、環(huán)孢素）；④減少劑量或延長(zhǎng)給藥間隔（根據(jù)Child-Pugh評(píng)分：A級(jí)減量25%，B級(jí)減量50%，C級(jí)避免使用）；⑤避免使用經(jīng)肝代謝的前體藥（如潑尼松需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為潑尼松龍）。2.簡(jiǎn)述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診PCI術(shù)后的抗血小板治療方案（包括藥物選擇、劑量及療程）。答案：STEMI患者PCI術(shù)后抗血小板方案：①阿司匹林：負(fù)荷劑量300mg（頓服），維持劑量100mgqd（長(zhǎng)期）；②P2Y12受體抑制劑：首選替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持90mgbid）或氯吡格雷（負(fù)荷300-600mg，維持75mgqd），療程至少12個(gè)月（無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)者）；③若為支架內(nèi)血栓高風(fēng)險(xiǎn)或糖尿病患者，可考慮延長(zhǎng)至36個(gè)月；④出血風(fēng)險(xiǎn)高者（如HAS-BLED評(píng)分≥3），可縮短P2Y12抑制劑療程至6個(gè)月，但需權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)。3.列舉3種妊娠期禁用的抗菌藥物，并說(shuō)明禁忌原因。答案：①四環(huán)素類（如多西環(huán)素）：可與胎兒骨骼和牙齒中的鈣結(jié)合，導(dǎo)致牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全及骨骼發(fā)育抑制；②喹諾酮類（如左氧氟沙星）：影響胎兒軟骨發(fā)育（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示關(guān)節(jié)病變）；③氨基糖苷類（如鏈霉素）：具有耳毒性，可致胎兒永久性耳聾；④磺胺類（如復(fù)方新諾明）：妊娠晚期使用可能競(jìng)爭(zhēng)膽紅素結(jié)合位點(diǎn)，增加新生兒核黃疸風(fēng)險(xiǎn)（任選3種）。4.簡(jiǎn)述重癥感染患者使用萬(wàn)古霉素時(shí)的治療藥物監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（包括監(jiān)測(cè)指標(biāo)、目標(biāo)范圍及調(diào)整策略）。答案：監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：①監(jiān)測(cè)指標(biāo)：谷濃度（給藥前30分鐘血樣），必要時(shí)測(cè)峰濃度（給藥后1-2小時(shí)）；②目標(biāo)范圍：對(duì)于復(fù)雜性感染（如血流感染、肺炎），谷濃度需達(dá)到15-20μg/ml；簡(jiǎn)單感染（如皮膚軟組織感染）目標(biāo)谷濃度10-15μg/ml；③調(diào)整策略：若谷濃度＜目標(biāo)值，增加劑量或縮短給藥間隔（根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)公式計(jì)算：劑量=目標(biāo)谷濃度×清除率×給藥間隔）；若谷濃度＞20μg/ml（尤其腎功能不全者），延長(zhǎng)給藥間隔或減少劑量，避免腎毒性（萬(wàn)古霉素腎毒性與谷濃度＞20μg/ml相關(guān)）。四、案例分析題（共15分）患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”入院。既往有COPD病史（GOLD3級(jí)，長(zhǎng)期使用沙美特羅/氟替卡松50/500μgbid），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130-140/80-85mmHg）。查體：T38.5℃，R24次/分，雙肺可聞及濕啰音，心率98次/分，律齊。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N%85%；CRP85mg/L；胸部CT示雙下肺斑片狀滲出影。痰涂片革蘭染色見革蘭陽(yáng)性球菌。診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP），需制定初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案。問(wèn)題1：該患者CAP的危險(xiǎn)分層（CURB-65評(píng)分）及意義是什么？答案：CURB-65評(píng)分：C（意識(shí)障礙）0分，U（尿素氮＞7mmol/L）需查腎功能（假設(shè)患者尿素氮正常則0分），R（呼吸頻率≥30次/分）患者R=24次/分（0分），B（血壓＜90/60mmHg）正常（0分），65歲（1分）?？傇u(píng)分1分，屬低危（0-1分），可門診或短期住院治療。問(wèn)題2：根據(jù)2024年《中國(guó)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，該患者的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇及依據(jù)是什么？答案：選擇方案：β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林/克拉維酸1.2gq8hiv）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素0.5gqdiv），或單用呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4gqdiv）。依據(jù)：患者為老年（≥65歲）、COPD基礎(chǔ)疾?。ù嬖诮Y(jié)構(gòu)性肺?。?，屬于有基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常見病原體包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體（支原體、衣原體）及需氧革蘭陰性桿菌。β-內(nèi)酰胺類覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，大環(huán)內(nèi)酯類覆蓋非典型病原體；呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）對(duì)上述病原體均有良好覆蓋，且無(wú)需聯(lián)合（指南推薦