醫(yī)療美容服務(wù)知情同意合同合同編號(hào)：_________甲方（服務(wù)提供方）：名稱：___________________________地址：___________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_____________聯(lián)系電話：_______________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：________醫(yī)療美容主診醫(yī)師姓名：__________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)：__________乙方（接受服務(wù)方）：姓名：___________________________性別：___________________________身份證號(hào)碼：_____________________聯(lián)系電話：_______________________聯(lián)系地址：_______________________鑒于：甲方系依法設(shè)立并具備醫(yī)療美容服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供醫(yī)療美容服務(wù)的合法資格與專業(yè)能力；乙方自愿接受甲方提供的醫(yī)療美容服務(wù)，已充分了解服務(wù)內(nèi)容及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署本合同以明確雙方權(quán)利義務(wù)；根據(jù)《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《醫(yī)療廣告管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療美容服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容1.1服務(wù)項(xiàng)目：乙方選擇的醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目為：（如：注射類美容、激光美容、整形外科手術(shù)、皮膚護(hù)理等），具體項(xiàng)目名稱、操作方式、預(yù)期效果詳見附件一《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)表》。1.2服務(wù)方式：□門診服務(wù)□住院服務(wù)□其他：1.3服務(wù)時(shí)間：自______年____月____日起至______年____月____日止，具體治療時(shí)間由雙方另行約定。1.4服務(wù)地點(diǎn)：_________（甲方注冊執(zhí)業(yè)地址或經(jīng)批準(zhǔn)的分支機(jī)構(gòu)地址）。第二條費(fèi)用及支付方式2.1本次服務(wù)總費(fèi)用為人民幣（大寫）：____________元（￥）。該費(fèi)用包含：□手術(shù)費(fèi)□麻醉費(fèi)□藥品費(fèi)□耗材費(fèi)□術(shù)后護(hù)理費(fèi)□其他：。2.2支付方式：□一次性支付：乙方應(yīng)于本合同簽訂之日或服務(wù)開始前支付全部費(fèi)用?！醴制谥Ц叮菏灼谥Ц禵_____元，余款于_________前付清。2.3甲方應(yīng)向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。未開具票據(jù)的，乙方有權(quán)拒絕支付后續(xù)費(fèi)用。第三條甲方的權(quán)利與義務(wù)3.1甲方應(yīng)具備合法的醫(yī)療美容執(zhí)業(yè)資質(zhì)，服務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或護(hù)士資格，并在注冊范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。3.2甲方應(yīng)向乙方如實(shí)告知服務(wù)項(xiàng)目的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)期效果，不得夸大宣傳或虛假承諾。3.3甲方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范，保障服務(wù)過程的安全性與無菌環(huán)境，采取必要措施預(yù)防感染及并發(fā)癥。3.4甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露其個(gè)人信息及診療記錄，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。3.5甲方應(yīng)提供術(shù)后隨訪服務(wù)，隨訪次數(shù)不少于____次，時(shí)間安排為：_________。3.6甲方有權(quán)根據(jù)乙方身體狀況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，決定是否適宜實(shí)施服務(wù)項(xiàng)目，必要時(shí)可中止或調(diào)整方案。第四條乙方的權(quán)利與義務(wù)4.1乙方有權(quán)了解服務(wù)項(xiàng)目的全部信息，包括但不限于操作流程、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用構(gòu)成、替代方案等，并可隨時(shí)提出疑問，甲方應(yīng)予以解答。4.2乙方有權(quán)自主決定是否接受服務(wù)，并可在服務(wù)實(shí)施前任何時(shí)間書面通知甲方終止服務(wù)。4.3乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供本人的健康狀況、既往病史、過敏史、用藥情況、妊娠計(jì)劃等信息，不得隱瞞或虛假陳述。4.4乙方應(yīng)遵守甲方的診療安排，按時(shí)復(fù)診，配合術(shù)后護(hù)理，避免影響恢復(fù)的行為（如飲酒、暴曬、劇烈運(yùn)動(dòng)等）。4.5乙方應(yīng)按約定支付服務(wù)費(fèi)用。第五條風(fēng)險(xiǎn)告知與知情同意5.1乙方確認(rèn)已閱讀并理解附件二《醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》，充分知悉以下可能風(fēng)險(xiǎn)：局部反應(yīng)：紅腫、疼痛、瘀斑、感染、色素沉著、瘢痕等；全身反應(yīng)：過敏、發(fā)熱、神經(jīng)損傷、麻醉意外等；效果不確定性：個(gè)體差異可能導(dǎo)致效果未達(dá)預(yù)期，或需多次治療；并發(fā)癥：如栓塞、神經(jīng)損傷、器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，極少數(shù)情況下可能危及生命。

5.2乙方確認(rèn)：甲方已就上述風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分說明，乙方理解并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

5.3乙方簽署本合同，視為已充分知情并同意接受服務(wù)。第六條效果與爭議處理6.1甲方承諾盡最大努力實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果，但因個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理、生活習(xí)慣等因素，效果可能存在差異，不構(gòu)成違約。6.2如乙方對服務(wù)效果或過程有異議，應(yīng)于服務(wù)結(jié)束后____日內(nèi)以書面形式提出，甲方應(yīng)在____日內(nèi)予以答復(fù)并協(xié)商處理。6.3雙方同意優(yōu)先通過協(xié)商解決爭議；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第七條保密條款7.1雙方應(yīng)對在履行本合同過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私、醫(yī)療信息等承擔(dān)保密義務(wù)。7.2未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得使用乙方肖像、病歷資料用于宣傳、教學(xué)、科研等目的；確需使用的，應(yīng)另行簽署授權(quán)書。第八條違約責(zé)任8.1甲方未按規(guī)范操作或存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致乙方人身損害的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等。8.2乙方提供虛假健康信息或未遵守術(shù)后醫(yī)囑，導(dǎo)致不良后果的，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。8.3任何一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應(yīng)依法賠償。第九條合同的變更與解除9.1本合同經(jīng)雙方協(xié)商一致可書面變更或補(bǔ)充。9.2出現(xiàn)下列情形之一，任何一方可書面通知解除合同：一方嚴(yán)重違約，經(jīng)催告后仍不糾正；乙方健康狀況不宜繼續(xù)接受服務(wù)；不可抗力導(dǎo)致合同無法履行。

9.3合同解除后，甲方應(yīng)退還乙方未消費(fèi)部分的費(fèi)用（扣除已發(fā)生合理成本）。第十條不可抗力因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、疫情等不可抗力導(dǎo)致合同不能履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，應(yīng)及時(shí)通知對方并提供證明。第十一條附則11.1本合同附件為本合同不可分割的組成部分：附件一：《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)表》附件二：《醫(yī)療美容服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)告知書》附件三：《術(shù)后護(hù)理指南》

11.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

11.3本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。

11.4本合同未盡事宜，依照《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等法律法規(guī)執(zhí)行。（以下無正文）甲方（蓋章）：法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：日期：______年____月____日乙方（簽字并按指?。喝掌冢篲_____年____月____日特別提示：請乙方務(wù)必確認(rèn)甲方具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及醫(yī)療美容診療科目備案。請勿輕信“零風(fēng)險(xiǎn)”“永久效果”等宣傳用語，理性選擇醫(yī)療美容服務(wù)。本合同文本建議使用市場監(jiān)管部門或衛(wèi)生健康部門推薦的示范文本。附件一：醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)表項(xiàng)目名稱操作方式預(yù)期效果次數(shù)周期單價(jià)