養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度第一章總則第一條制度制定依據(jù)本《養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度》（以下簡稱“本制度”）依據(jù)以下法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及企業(yè)內(nèi)部規(guī)定制定：1.《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》及相關(guān)司法解釋，明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在醫(yī)療照護(hù)方面的責(zé)任與義務(wù)；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療服務(wù)價格管理辦法》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)定價與收費(fèi)行為；3.《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2021-2025年）》等行業(yè)政策文件，對養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)算提出專項要求；4.《中華人民共和國合同法》及《中華人民共和國票據(jù)法》，明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中的合同履行與票據(jù)管理規(guī)范；5.XX集團(tuán)《內(nèi)部控制基本規(guī)范》及《專項風(fēng)險防控管理辦法》，要求建立健全醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的內(nèi)部控制體系；6.公司《財務(wù)管理規(guī)定》及《價格管理實施辦法》，統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的財務(wù)核算與價格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；7.為有效防控醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算領(lǐng)域的專項風(fēng)險，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，提升管理效能，特制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于公司總部各部門、各下屬養(yǎng)老院及全體員工。具體適用范圍包括但不限于：1.公司總部財務(wù)管理部、醫(yī)療事務(wù)部、運(yùn)營管理部、合規(guī)法律部等相關(guān)職能部門；2.各下屬養(yǎng)老院（含試點機(jī)構(gòu)、分支機(jī)構(gòu)）的財務(wù)科、醫(yī)療部、護(hù)理部、后勤保障等部門；3.全體參與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的管理人員、財務(wù)人員、醫(yī)護(hù)人員、收費(fèi)人員等崗位人員；4.涉及入住老人醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)結(jié)算、實結(jié)算、醫(yī)保結(jié)算、自費(fèi)結(jié)算等各類結(jié)算業(yè)務(wù)場景；5.醫(yī)療服務(wù)項目定價、費(fèi)用收取、票據(jù)開具、資金支付等全流程管理活動。第三條核心術(shù)語定義1.XX專項管理：指針對養(yǎng)老院入住老人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算活動實施的全流程、系統(tǒng)性管理，包括制度建設(shè)、流程優(yōu)化、風(fēng)險防控、合規(guī)審查、績效考核等，旨在確保費(fèi)用結(jié)算的合法合規(guī)、準(zhǔn)確高效、公開透明。2.XX風(fēng)險：指在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中可能存在的各類風(fēng)險，包括但不限于：政策法規(guī)風(fēng)險（如收費(fèi)項目變更、醫(yī)保政策調(diào)整）、操作合規(guī)風(fēng)險（如收費(fèi)錯誤、票據(jù)違規(guī)）、資金安全風(fēng)險（如套現(xiàn)、挪用）、信息系統(tǒng)風(fēng)險（如數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障）、服務(wù)糾紛風(fēng)險（如收費(fèi)不透明、解釋不到位）等。3.XX合規(guī)：指醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、企業(yè)制度及政策要求的狀態(tài)，表現(xiàn)為收費(fèi)項目合規(guī)、價格執(zhí)行合規(guī)、票據(jù)使用合規(guī)、流程操作合規(guī)、信息披露合規(guī)等。4.XX結(jié)算周期：指養(yǎng)老院與入住老人就醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算的固定時間間隔，通常根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況設(shè)定為月度、季度或按服務(wù)項目實時結(jié)算等模式。第四條核心管理原則醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理遵循以下核心原則：1.全面覆蓋原則：確保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算各環(huán)節(jié)、各類型業(yè)務(wù)均納入專項管理范圍，無盲區(qū)、無遺漏。2.責(zé)任到人原則：明確各層級、各崗位的結(jié)算管理職責(zé)，建立"誰主管、誰負(fù)責(zé)，誰經(jīng)辦、誰負(fù)責(zé)"的責(zé)任體系。3.風(fēng)險導(dǎo)向原則：聚焦醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算領(lǐng)域的重點風(fēng)險點，實施差異化管控措施，優(yōu)先防范重大風(fēng)險。4.持續(xù)改進(jìn)原則：建立動態(tài)管理機(jī)制，根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境變化及時優(yōu)化制度流程，提升管理效能。5.公開透明原則：規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示、解釋說明等服務(wù)行為，保障入住老人知情權(quán)。6.精準(zhǔn)結(jié)算原則：確保醫(yī)療費(fèi)用記錄準(zhǔn)確、計價規(guī)范、結(jié)算及時、資金安全。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)公司主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理工作承擔(dān)第一責(zé)任，主要職責(zé)包括：1.審批醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理制度及重大調(diào)整方案；2.簽發(fā)重要醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算授權(quán)文件及特殊結(jié)算審批；3.主持解決重大醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算糾紛或爭議；4.確認(rèn)重大風(fēng)險事件的處置方案及責(zé)任追究；5.推動醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理信息化建設(shè)與資源投入。公司分管醫(yī)療及運(yùn)營的負(fù)責(zé)人對醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理工作承擔(dān)直接責(zé)任，主要職責(zé)包括：1.組織實施醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理制度；2.督促各層級落實結(jié)算管理要求；3.審核重要結(jié)算項目及流程優(yōu)化方案；4.管理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算領(lǐng)域的專項風(fēng)險防控；5.協(xié)調(diào)解決跨部門的結(jié)算管理問題。第六條專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立養(yǎng)老院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱"領(lǐng)導(dǎo)小組"），作為公司層面的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、決策審批、監(jiān)督評價機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組組成如下：組長：公司分管醫(yī)療及運(yùn)營的負(fù)責(zé)人副組長：財務(wù)管理部、醫(yī)療事務(wù)部、合規(guī)法律部主要負(fù)責(zé)人成員：各下屬養(yǎng)老院院長、財務(wù)科科長、醫(yī)療部主任領(lǐng)導(dǎo)小組主要職能：1.統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理工作，制定年度工作計劃；2.審議重大結(jié)算管理政策、制度及流程優(yōu)化方案；3.決策重大醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算爭議、特殊結(jié)算事項及風(fēng)險處置；4.組織實施專項檢查、評估及整改工作；5.督促落實領(lǐng)導(dǎo)小組決議，協(xié)調(diào)解決跨部門、跨機(jī)構(gòu)問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在財務(wù)管理部，負(fù)責(zé)日常事務(wù)及信息管理。第七條牽頭部門職責(zé)財務(wù)管理部作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理的牽頭部門，承擔(dān)以下職責(zé)：1.起草、修訂醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理制度及操作細(xì)則；2.組織開展醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險識別與評估，建立風(fēng)險數(shù)據(jù)庫；3.監(jiān)督檢查各層級結(jié)算管理執(zhí)行情況，實施績效考核；4.組織開展結(jié)算管理培訓(xùn)與宣傳，提升全員合規(guī)意識；5.負(fù)責(zé)結(jié)算管理信息化系統(tǒng)的建設(shè)與維護(hù)；6.編制醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理報告，定期上報領(lǐng)導(dǎo)小組。第八條專責(zé)部門職責(zé)醫(yī)療事務(wù)部作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理的專責(zé)部門，承擔(dān)以下職責(zé)：1.負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)項目定價的合規(guī)審核與動態(tài)調(diào)整；2.組織開展醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程優(yōu)化與技術(shù)支持；3.處理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算相關(guān)投訴與糾紛；4.審核特殊醫(yī)療服務(wù)項目的結(jié)算方案；5.提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算政策咨詢與業(yè)務(wù)指導(dǎo)；6.參與重大風(fēng)險事件的處置與調(diào)查。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)各下屬養(yǎng)老院作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理的業(yè)務(wù)單位，承擔(dān)以下職責(zé)：1.嚴(yán)格執(zhí)行公司醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理制度；2.負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的結(jié)算管理日常工作，明確崗位責(zé)任；3.開展本機(jī)構(gòu)結(jié)算風(fēng)險排查與防控；4.實施醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)的合規(guī)審核；5.組織本機(jī)構(gòu)結(jié)算管理培訓(xùn)與宣貫；6.定期報送結(jié)算管理情況報告。第十條基層執(zhí)行崗職責(zé)所有參與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的基層執(zhí)行崗位（如收費(fèi)人員、醫(yī)護(hù)人員、財務(wù)人員等）應(yīng)履行以下職責(zé)：1.嚴(yán)格遵守結(jié)算操作規(guī)程，確保業(yè)務(wù)合規(guī)；2.按要求進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用記錄、計價與核對；3.規(guī)范使用結(jié)算票據(jù)，妥善保管相關(guān)資料；4.及時報告結(jié)算異常情況或潛在風(fēng)險；5.參與崗位合規(guī)培訓(xùn)，簽署合規(guī)承諾書；6.承擔(dān)崗位相應(yīng)的合規(guī)責(zé)任，不得違規(guī)操作。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算業(yè)務(wù)操作應(yīng)遵循以下合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范：確保收費(fèi)項目與實際服務(wù)內(nèi)容一致，符合《醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范》目錄要求，不得擅自增加或變相收費(fèi)。2.價格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按政府定價目錄、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部價格體系執(zhí)行，不得擅自提高或分解收費(fèi)。3.費(fèi)用計算準(zhǔn)確：按實際服務(wù)量、單位價格及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算費(fèi)用，支持復(fù)式記賬，確保計算過程可追溯。4.結(jié)算流程規(guī)范：遵循申請-審核-結(jié)算-支付的標(biāo)準(zhǔn)流程，各環(huán)節(jié)經(jīng)手人必須簽字確認(rèn)，重要環(huán)節(jié)需雙復(fù)核。5.票據(jù)使用合規(guī)：使用稅務(wù)部門監(jiān)制的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，確保票據(jù)內(nèi)容完整、項目齊全、金額準(zhǔn)確，不得涂改、偽造。6.信息披露真實：向入住老人提供費(fèi)用清單及明細(xì)，解釋收費(fèi)依據(jù)，公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受監(jiān)督。7.醫(yī)保結(jié)算規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，按規(guī)定提交報銷材料，不得違規(guī)操作，確保醫(yī)保基金安全。第十二條禁止性行為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中嚴(yán)禁以下行為：1.嚴(yán)禁違規(guī)收費(fèi)：不得超出政府定價目錄、醫(yī)保目錄或公司價格體系進(jìn)行收費(fèi)，嚴(yán)禁虛構(gòu)服務(wù)收費(fèi)。2.嚴(yán)禁價格欺詐：不得采用虛假標(biāo)價、價格誘導(dǎo)、不按規(guī)定明碼標(biāo)價等欺詐手段牟利。3.嚴(yán)禁票據(jù)違規(guī)：不得偽造、變造、買賣或非法轉(zhuǎn)讓醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)，不得重復(fù)使用票據(jù)。4.嚴(yán)禁數(shù)據(jù)造假：不得虛增服務(wù)量、夸大服務(wù)內(nèi)容或偽造醫(yī)療記錄以套取費(fèi)用。5.嚴(yán)禁利益輸送：不得通過關(guān)聯(lián)交易、回扣等不正當(dāng)手段進(jìn)行利益輸送，損害入住老人利益。6.嚴(yán)禁資金挪用：不得將結(jié)算資金用于非醫(yī)療用途，確保資金?？顚Ｓ?。7.嚴(yán)禁惡意拖欠：不得無故拖延結(jié)算或支付，特別是涉及醫(yī)保報銷及個人自付部分。8.嚴(yán)禁串通操作：不得與外部機(jī)構(gòu)或個人串通進(jìn)行違規(guī)結(jié)算，破壞市場秩序。第十三條專項風(fēng)險重點防控醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理的重點風(fēng)險防控點包括：1.政策理解偏差風(fēng)險：防控因?qū)︶t(yī)療政策、醫(yī)保政策、價格政策理解不到位導(dǎo)致合規(guī)風(fēng)險。2.操作執(zhí)行錯誤風(fēng)險：防控因收費(fèi)錯誤、計算錯誤、流程遺漏等導(dǎo)致的服務(wù)糾紛或資金損失。3.信息系統(tǒng)安全隱患：防控因系統(tǒng)漏洞、數(shù)據(jù)泄露、權(quán)限不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的信息安全風(fēng)險。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管風(fēng)險：防控因違規(guī)操作、材料不齊、流程不規(guī)范導(dǎo)致的醫(yī)保基金流失。5.服務(wù)質(zhì)量爭議風(fēng)險：防控因服務(wù)內(nèi)容解釋不清、收費(fèi)依據(jù)不透明導(dǎo)致的服務(wù)糾紛。6.內(nèi)部管理漏洞風(fēng)險：防控因職責(zé)不清、監(jiān)督不足、考核缺失導(dǎo)致的內(nèi)控失效。7.外部合作風(fēng)險：防控因與第三方機(jī)構(gòu)合作不當(dāng)導(dǎo)致的違規(guī)結(jié)算或數(shù)據(jù)泄露。8.突發(fā)事件應(yīng)對風(fēng)險：防控因自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的結(jié)算流程中斷或混亂。第四章專項管理運(yùn)行機(jī)制第十四條制度動態(tài)更新機(jī)制建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理制度的動態(tài)更新機(jī)制，具體要求如下：1.定期評估：每年開展制度執(zhí)行效果評估，分析存在問題，提出改進(jìn)建議。2.法規(guī)跟蹤：指定專人跟蹤國家及地方醫(yī)療政策、醫(yī)保政策、價格政策等法規(guī)變化，及時分析影響。3.業(yè)務(wù)調(diào)整：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目、結(jié)算模式等業(yè)務(wù)變化，及時調(diào)整制度條款及流程。4.修訂程序：修訂制度需經(jīng)草案擬定、部門會審、領(lǐng)導(dǎo)小組審議、發(fā)布實施等程序。5.版本管理：建立制度版本管理檔案，確保存檔完整、可追溯。6.變更通知：制度修訂后應(yīng)及時下達(dá)通知文件，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保執(zhí)行到位。第十五條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項風(fēng)險識別與預(yù)警機(jī)制，具體要求如下：1.風(fēng)險清單：建立《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險清單》，明確風(fēng)險點、表現(xiàn)形式、管控措施。2.定期排查：每季度開展專項風(fēng)險排查，各部門、各機(jī)構(gòu)同步進(jìn)行自查。3.風(fēng)險評估：對排查出的風(fēng)險進(jìn)行分級評估，確定風(fēng)險等級及應(yīng)對優(yōu)先級。4.預(yù)警發(fā)布：對重大風(fēng)險及時發(fā)布預(yù)警通知，明確風(fēng)險特征、管控要求及責(zé)任主體。5.持續(xù)監(jiān)控：對重點風(fēng)險實施持續(xù)監(jiān)控，建立風(fēng)險趨勢分析模型。6.應(yīng)急預(yù)案：針對重大風(fēng)險制定應(yīng)急處置預(yù)案，明確啟動條件、處置流程及協(xié)調(diào)機(jī)制。第十六條合規(guī)審查機(jī)制建立嵌入業(yè)務(wù)流程的合規(guī)審查機(jī)制，確保各項業(yè)務(wù)經(jīng)合規(guī)審查后方可實施：1.審查嵌入點：在服務(wù)項目定價審批、結(jié)算申請審核、票據(jù)開具前、資金支付前等關(guān)鍵節(jié)點嵌入合規(guī)審查。2.審查內(nèi)容：審查收費(fèi)項目合規(guī)性、價格執(zhí)行準(zhǔn)確性、票據(jù)使用規(guī)范性、費(fèi)用計算正確性等。3.審查方式：采用人工審核、系統(tǒng)校驗、抽樣復(fù)核、聯(lián)合審查等多種方式。4.審查標(biāo)準(zhǔn)：遵循"未經(jīng)合規(guī)審查不得實施"的原則，確保所有結(jié)算業(yè)務(wù)合規(guī)。5.審查記錄：建立合規(guī)審查工作臺賬，記錄審查過程、結(jié)論及后續(xù)措施。6.異常處理：對審查發(fā)現(xiàn)的不合規(guī)問題，及時反饋責(zé)任主體，限期整改，并跟蹤落實。第十七條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項風(fēng)險分級處置機(jī)制，具體要求如下：1.分級標(biāo)準(zhǔn)：將風(fēng)險分為一般風(fēng)險和重大風(fēng)險，明確劃分標(biāo)準(zhǔn)及處置要求。2.一般風(fēng)險處置：由責(zé)任部門制定整改方案，限期整改，財務(wù)管理部跟蹤落實。3.重大風(fēng)險處置：啟動應(yīng)急預(yù)案，成立處置小組，采取緊急措施，及時上報領(lǐng)導(dǎo)小組。4.責(zé)任協(xié)同：明確風(fēng)險處置中各部門的職責(zé)分工，建立信息共享與協(xié)作機(jī)制。5.上報要求：重大風(fēng)險事件需及時向領(lǐng)導(dǎo)小組及上級主管部門報告，內(nèi)容包括事件經(jīng)過、處置措施、責(zé)任追究建議等。6.持續(xù)改進(jìn)：風(fēng)險處置后進(jìn)行復(fù)盤分析，優(yōu)化處置流程，完善防控措施。第十八條責(zé)任追究機(jī)制建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項違規(guī)行為的責(zé)任追究機(jī)制，具體要求如下：1.違規(guī)情形：明確各類違規(guī)行為的具體情形及判定標(biāo)準(zhǔn)，如價格欺詐、票據(jù)違規(guī)、數(shù)據(jù)造假等。2.處罰標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，制定分級處罰標(biāo)準(zhǔn)，包括經(jīng)濟(jì)處罰、行政處分、崗位調(diào)整等。3.追究程序：建立違規(guī)調(diào)查、認(rèn)定、處理、反饋的規(guī)范程序，確保程序公正。4.聯(lián)動考核：將違規(guī)行為與績效考核掛鉤，實行"一票否決"制。5.紀(jì)律處分：對情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，按規(guī)定給予紀(jì)律處分，直至解除勞動合同。6.案例警示：定期編發(fā)違規(guī)案例通報，開展警示教育，提升全員合規(guī)意識。第十九條評估改進(jìn)機(jī)制建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理的效果評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制：1.評估周期：每半年開展一次專項管理效果評估，形成評估報告。2.評估內(nèi)容：評估制度執(zhí)行情況、風(fēng)險防控效果、業(yè)務(wù)效率、服務(wù)滿意度等。3.評估方法：采用問卷調(diào)查、實地檢查、數(shù)據(jù)分析、第三方評估等多種方法。4.問題整改：對評估發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改計劃，明確責(zé)任部門與完成時限。5.持續(xù)優(yōu)化：根據(jù)評估結(jié)果，持續(xù)優(yōu)化制度流程，提升管理效能。6.經(jīng)驗推廣：總結(jié)成功經(jīng)驗，推廣優(yōu)秀做法，促進(jìn)整體水平提升。第五章專項管理保障措施第二十條組織保障建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理的組織保障體系：1.領(lǐng)導(dǎo)重視：各級領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)高度重視結(jié)算管理工作，將其納入重要議事日程。2.職責(zé)落實：明確各級管理機(jī)構(gòu)的結(jié)算管理職責(zé)，形成責(zé)任鏈條。3.人員配備：確保各層級配備足夠的專業(yè)人員從事結(jié)算管理工作。4.資源保障：提供必要的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備、信息系統(tǒng)等資源支持。5.機(jī)構(gòu)協(xié)同：建立跨部門、跨機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制，確保信息暢通、協(xié)同高效。6.督導(dǎo)檢查：定期開展督導(dǎo)檢查，確保各項保障措施落實到位。第二十一條考核激勵機(jī)制建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算專項管理的考核激勵機(jī)制：1.納入考核：將結(jié)算管理情況納入各部門、各機(jī)構(gòu)的年度考核內(nèi)容。2.考核指標(biāo)：制定量化考核指標(biāo)，如合規(guī)率、錯誤率、效率、投訴率等。3.績效掛鉤：將考核結(jié)果與績效工資、評優(yōu)評先等掛鉤。4.正向激勵：對結(jié)算管理優(yōu)秀的部門和個人給予表彰獎勵。5.負(fù)面約束：對發(fā)生重大違規(guī)的，實行責(zé)任倒查與追究。6.持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)考核結(jié)果，優(yōu)化激勵機(jī)制，提升管理效果。第二十十二條培訓(xùn)宣傳機(jī)制建立分層級的結(jié)算管理培訓(xùn)與宣傳機(jī)制：1.培訓(xùn)體系：構(gòu)建包括管理層、中層干部、基層員工在內(nèi)的分級培訓(xùn)體系。2.培訓(xùn)內(nèi)容：根據(jù)崗位職責(zé)，開發(fā)針對性的培訓(xùn)課程，如政策法規(guī)、操作技能、風(fēng)險防控等。3.培訓(xùn)形式：采用線上線下相結(jié)合的方式，開展專題講座、案例分析、實操演練等。4.培訓(xùn)考核：對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)質(zhì)量。5.宣傳普及：利用宣傳欄、內(nèi)網(wǎng)平臺、專題活動等途徑，普及結(jié)算管理知識。6.持續(xù)教育：建立持續(xù)教育機(jī)制，定期更新培訓(xùn)內(nèi)容，保持培訓(xùn)效果。第二十三條信息化支撐建立醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理的信息化支撐體系：1.系統(tǒng)建設(shè)：開發(fā)或引進(jìn)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程自動化、信息共享化。2.功能要求：系統(tǒng)應(yīng)具備費(fèi)用記錄、計價管理、結(jié)算處理、票據(jù)管理、數(shù)據(jù)分析等功能。3.數(shù)據(jù)集成：實現(xiàn)與醫(yī)療信息系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接。4.風(fēng)險監(jiān)控：建立風(fēng)險實時監(jiān)控模塊，對異常情況自動預(yù)警。5.智能審核：應(yīng)用人工智能技術(shù)，實現(xiàn)自動審核與校驗。6.持續(xù)優(yōu)化：根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展，持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)功能，提升系統(tǒng)效能。第二十十四條文化建設(shè)建立全員參與的結(jié)算管理文化建設(shè)：1.合規(guī)手冊：編制《醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理合規(guī)手冊》，作為全員行為規(guī)范。2.承諾書：組織員工簽訂合規(guī)承諾書，明確合規(guī)義務(wù)。3.宣傳氛圍