耳鼻喉科手術(shù)免責協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：________（全稱）地址：________法定代表人：________聯(lián)系方式：________乙方（患者/患者授權(quán)委托人）：________姓名：________性別：________年齡：________身份證號：________與患者關(guān)系（如為委托人）：________聯(lián)系方式：________鑒于乙方因________（具體病情，如“慢性鼻竇炎伴鼻息肉”“聲帶小結(jié)”“耳硬化癥”等）需在甲方接受________（具體手術(shù)名稱，如“鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)+鼻息肉切除術(shù)”“支撐喉鏡下聲帶病損切除術(shù)”“鐙骨底板切除術(shù)”等）治療（以下簡稱“本次手術(shù)”），為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方充分溝通，達成如下約定：一、手術(shù)基本情況1.乙方經(jīng)甲方診斷，目前病情為：________（需具體描述，如“經(jīng)鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查，確診為雙側(cè)慢性鼻竇炎（III型2期），伴雙側(cè)鼻腔多發(fā)息肉，阻塞中鼻道及嗅裂，反復鼻塞、流膿涕、嗅覺減退2年，保守治療無效”）。2.擬行手術(shù)名稱：________（需精確到術(shù)式，如“全麻下鼻內(nèi)鏡右側(cè)蝶竇開放+左側(cè)上頜竇、篩竇開放術(shù)+雙側(cè)鼻息肉切除術(shù)”）。3.手術(shù)目的及預(yù)期效果：________（需客觀說明，如“通過清除鼻竇及鼻腔病變組織，開放阻塞竇口，改善鼻竇通氣引流，緩解鼻塞、流膿涕癥狀，盡可能恢復部分嗅覺功能”）。二、手術(shù)風險告知甲方已向乙方充分說明本次手術(shù)可能涉及的風險及并發(fā)癥（包括但不限于以下內(nèi)容），乙方確認已完全理解并知悉：1.麻醉相關(guān)風險：任何麻醉均存在過敏、心腦血管意外（如心梗、腦梗）、呼吸抑制等風險，嚴重時可能危及生命；部分患者因解剖異常（如小下頜、肥胖）或基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）可能增加麻醉難度及風險。2.術(shù)中風險：（1）出血：耳鼻喉區(qū)域血管豐富（如鼻腔利特爾區(qū)、鼻咽部咽升動脈、鼻竇蝶腭動脈等），術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的出血，需行填塞、電凝或血管栓塞止血，必要時需改開放手術(shù)或輸血；（2）鄰近組織損傷：因解剖結(jié)構(gòu)復雜（如鼻竇與眼眶僅一薄骨板之隔、咽鼓管鄰近頸內(nèi)動脈），可能意外損傷眼眶（導致復視、視力下降）、顱內(nèi)組織（如腦脊液漏、顱內(nèi)感染）、大血管（如頸內(nèi)動脈破裂致致命性出血）、神經(jīng)（如嗅神經(jīng)損傷致永久性失嗅、面神經(jīng)分支損傷致口角歪斜）等；（3）特殊部位手術(shù)風險：如喉部手術(shù)可能損傷喉返神經(jīng)（致聲音嘶啞、飲水嗆咳）、聲帶（致發(fā)聲功能障礙）；耳部手術(shù)可能損傷聽骨鏈（致聽力下降）、面神經(jīng)（致面癱）；3.術(shù)后風險：（1）感染：術(shù)區(qū)可能出現(xiàn)細菌或真菌感染（如鼻腔術(shù)后粘連、中耳膽脂瘤復發(fā)），需長期抗感染治療或二次手術(shù)；（2）術(shù)腔粘連/狹窄：鼻腔、咽腔或外耳道術(shù)后可能因瘢痕增生導致術(shù)腔粘連或狹窄（如鼻腔中鼻甲與外側(cè)壁粘連致鼻塞復發(fā)），需二次手術(shù)分離；（3）癥狀未緩解或加重：因病變范圍廣、個體差異或術(shù)后護理不當（如未定期復查清理），可能出現(xiàn)鼻塞、流涕、聽力下降等癥狀未改善甚至加重；（4）其他：如鼻腔填塞可能導致頭痛、溢淚；耳部手術(shù)可能出現(xiàn)耳鳴、眩暈；喉部手術(shù)可能出現(xiàn)吞咽困難等。4.不可預(yù)見風險：醫(yī)學存在局限性，部分風險（如罕見過敏反應(yīng)、特殊體質(zhì)導致的愈合不良）雖經(jīng)充分術(shù)前評估仍可能發(fā)生，難以完全避免。三、患者聲明與承諾1.乙方確認已充分了解本次手術(shù)的必要性、可能風險及替代治療方案（如“繼續(xù)藥物治療”“觀察隨訪”等），并自愿選擇接受手術(shù)；2.乙方已如實向甲方告知既往病史（包括但不限于高血壓、糖尿病、心臟病、藥物過敏史、精神疾病史等）、目前用藥情況（如抗凝藥物）及生活習慣（如吸煙、飲酒），如有隱瞞或遺漏，愿承擔由此導致的不良后果；3.乙方同意甲方在手術(shù)過程中根據(jù)實際情況調(diào)整術(shù)式（如“術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻竇病變范圍超出預(yù)期，需擴大開放范圍”）或追加手術(shù)（如“發(fā)現(xiàn)鼻腔新生物，需取活檢明確性質(zhì)”）；4.乙方承諾術(shù)后嚴格遵守醫(yī)囑（如“避免用力擤鼻”“定期復查清理術(shù)腔”“規(guī)范使用鼻用激素”等），如因未遵醫(yī)囑導致的不良后果（如術(shù)腔感染、粘連），由乙方自行承擔。四、免責條款1.甲方及其醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中已盡到合理注意義務(wù)（包括但不限于規(guī)范操作、充分評估、及時處理并發(fā)癥），因醫(yī)學局限性或不可預(yù)見、不可避免的風險導致的不良后果，甲方不承擔責任；2.因乙方未如實告知病史、隱瞞藥物使用情況或不配合治療（如拒絕術(shù)后復查）導致的不良后果，由乙方自行承擔；3.在緊急情況下（如術(shù)中大出血、心跳驟停），為挽救乙方生命，甲方采取必要急救措施（如改變麻醉方式、終止手術(shù)）導致的相關(guān)后果，甲方不承擔責任。甲方（蓋章）：________授權(quán)代表（簽字）：________日期：_