PAGE牙科醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）制定目的本制度旨在規(guī)范牙科醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤桶踩?，提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和財(cái)務(wù)管理水平，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。（二）制定依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國會計(jì)法》《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》以及國家和地方關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于本院所有涉及醫(yī)保業(yè)務(wù)的科室、部門及全體財(cái)務(wù)人員。（四）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法進(jìn)行醫(yī)保財(cái)務(wù)核算和管理。2.真實(shí)性原則：醫(yī)保財(cái)務(wù)信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)保基金的收入、支出、結(jié)算、預(yù)算等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的全面性。4.及時(shí)性原則：及時(shí)記錄、處理醫(yī)保財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)，按時(shí)報(bào)送醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表和相關(guān)資料。5.專款專用原則：醫(yī)?；饝?yīng)?？顚Ｓ?，不得挪作他用，確?；鸢踩６?、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理職責(zé)分工（一）財(cái)務(wù)部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范醫(yī)保財(cái)務(wù)核算流程。2.準(zhǔn)確核算醫(yī)?；鹗杖搿⒅С?，確保賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。3.定期編制醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表，及時(shí)向醫(yī)院管理層和醫(yī)保管理部門報(bào)送，并進(jìn)行財(cái)務(wù)分析。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，做好預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整和決算工作。5.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對賬工作，及時(shí)核對醫(yī)?；鹗罩闆r，確保賬目一致。6.配合醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)和醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，提供相關(guān)財(cái)務(wù)資料和信息。（二）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，指導(dǎo)醫(yī)院各科室正確執(zhí)行醫(yī)保政策。2.審核醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)資格和費(fèi)用報(bào)銷情況，確保醫(yī)保基金合理使用。3.對醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。4.協(xié)助財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算編制工作，提供醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策為患者提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療行為合規(guī)。2.準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)保信息和醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。3.配合醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)用的審核、結(jié)算等工作，對存在的問題及時(shí)反饋。三、醫(yī)保基金收入管理（一）醫(yī)?；鹗杖敕秶?.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定支付給醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。2.參?；颊邆€(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用。（二）收入確認(rèn)原則1.醫(yī)院應(yīng)在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成費(fèi)用結(jié)算并收到醫(yī)?；鹂铐?xiàng)后，確認(rèn)醫(yī)保基金收入。2.對于參保患者個(gè)人自付費(fèi)用，應(yīng)在患者實(shí)際支付或結(jié)算時(shí)確認(rèn)收入。（三）收入核算要求1.財(cái)務(wù)部門應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)保收入明細(xì)賬，按照醫(yī)?；饋碓础⒒颊哳悇e等進(jìn)行明細(xì)核算。2.準(zhǔn)確記錄醫(yī)保報(bào)銷金額、患者自付金額、醫(yī)保結(jié)算時(shí)間等信息，確保收入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。（四）收入票據(jù)管理1.醫(yī)院應(yīng)使用符合國家規(guī)定的醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)，票據(jù)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.票據(jù)開具應(yīng)規(guī)范，注明患者醫(yī)保信息、收費(fèi)項(xiàng)目、金額等，并加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)專用章。3.妥善保管醫(yī)保收費(fèi)票據(jù)存根，按照規(guī)定期限進(jìn)行存檔，以備核查。四、醫(yī)?；鹬С龉芾恚ㄒ唬┽t(yī)?；鹬С龇秶?.符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。2.與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的管理費(fèi)用，如醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)、醫(yī)保政策培訓(xùn)費(fèi)用等。（二）支出審批流程1.臨床科室提交醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷申請，注明患者基本信息、醫(yī)?？ㄌ?、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)等。2.科室負(fù)責(zé)人審核簽字，確保費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。3.醫(yī)保管理部門對報(bào)銷申請進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用合理性等，審核通過后簽字確認(rèn)。4.財(cái)務(wù)部門根據(jù)審核后的報(bào)銷申請進(jìn)行賬務(wù)處理，支付醫(yī)保費(fèi)用。（三）支出核算要求1.財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保基金支出的用途和類別進(jìn)行明細(xì)核算，準(zhǔn)確記錄每一筆醫(yī)?；鹬С?。2.定期對醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，與預(yù)算進(jìn)行對比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。（四）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。2.結(jié)算時(shí)應(yīng)提供準(zhǔn)確的醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)清單、結(jié)算報(bào)表等資料，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.對于醫(yī)保結(jié)算中存在的問題，如拒付、扣款等，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，查明原因并妥善處理。五、醫(yī)?；痤A(yù)算管理（一）預(yù)算編制原則1.以收定支、收支平衡原則，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃和歷史數(shù)據(jù)，合理編制醫(yī)保基金預(yù)算。2.統(tǒng)籌兼顧原則，綜合考慮醫(yī)保政策變化、醫(yī)療服務(wù)需求、成本控制等因素，確保預(yù)算科學(xué)合理。3.完整性原則，涵蓋醫(yī)?；鸬母黜?xiàng)收入和支出，保證預(yù)算的全面性。（二）預(yù)算編制方法1.收入預(yù)算：根據(jù)歷年醫(yī)保基金收入情況，結(jié)合醫(yī)保政策調(diào)整、參保人數(shù)變化等因素，采用趨勢分析法、因素分析法等進(jìn)行編制。2.支出預(yù)算：按照醫(yī)保費(fèi)用支出的類別和項(xiàng)目，參考?xì)v史數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)量預(yù)測等，采用零基預(yù)算法、增量預(yù)算法等進(jìn)行編制。（三）預(yù)算編制程序1.每年末，財(cái)務(wù)部門會同醫(yī)保管理部門、臨床科室等相關(guān)部門，收集、整理編制預(yù)算所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和資料。2.財(cái)務(wù)部門根據(jù)收集的資料，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)保政策要求，編制醫(yī)保基金預(yù)算草案。3.預(yù)算草案經(jīng)醫(yī)院管理層審核后，提交醫(yī)院職工代表大會審議通過。4.將審議通過的預(yù)算下達(dá)至各相關(guān)部門執(zhí)行，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（四）預(yù)算執(zhí)行與調(diào)整1.各部門應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行，確保醫(yī)保基金收支平衡。2.在預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇醫(yī)保政策重大調(diào)整、醫(yī)療業(yè)務(wù)量大幅變化等原因?qū)е骂A(yù)算執(zhí)行困難，可按規(guī)定程序申請預(yù)算調(diào)整。3.預(yù)算調(diào)整申請應(yīng)經(jīng)醫(yī)院管理層審核批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（五）預(yù)算分析與考核1.定期對醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對比預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行結(jié)果，找出差異原因，提出改進(jìn)措施。2.建立醫(yī)保基金預(yù)算考核制度，對各部門預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核評價(jià)，考核結(jié)果與部門績效掛鉤。六、醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制（一）內(nèi)部控制目標(biāo)1.確保醫(yī)保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，防止虛假記錄和舞弊行為。2.規(guī)范醫(yī)保財(cái)務(wù)操作流程，防范醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全。3.提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理效率，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)健康發(fā)展。（二）內(nèi)部控制原則1.全面性原則：涵蓋醫(yī)保財(cái)務(wù)活動的全過程，包括預(yù)算、收入、支出、結(jié)算等各個(gè)環(huán)節(jié)。2.重要性原則：關(guān)注醫(yī)保財(cái)務(wù)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)施重點(diǎn)控制。3.制衡性原則：明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，相互制約、相互監(jiān)督。4.適應(yīng)性原則：根據(jù)醫(yī)保政策變化和醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整和完善內(nèi)部控制制度。（三）內(nèi)部控制措施1.崗位設(shè)置與職責(zé)分離：合理設(shè)置醫(yī)保財(cái)務(wù)崗位，明確各崗位職責(zé)權(quán)限，確保不相容崗位相互分離。如醫(yī)?；鹗杖牒怂闩c支出核算崗位分離、費(fèi)用審核與支付崗位分離等。2.授權(quán)審批制度：建立嚴(yán)格的授權(quán)審批制度，明確各類醫(yī)保財(cái)務(wù)事項(xiàng)的審批流程和審批權(quán)限。重大醫(yī)保財(cái)務(wù)決策需經(jīng)醫(yī)院管理層集體研究決定。3.財(cái)務(wù)核算與監(jiān)督：加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)核算管理，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)審計(jì)和內(nèi)部監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正財(cái)務(wù)核算中的問題。4.信息系統(tǒng)控制：利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和安全性。同時(shí)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。5.風(fēng)險(xiǎn)評估與應(yīng)對：定期對醫(yī)保財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，識別潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施。如加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，防范醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)；加強(qiáng)費(fèi)用控制，防范不合理費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)等。七、醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門定期對醫(yī)保財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)，檢查醫(yī)保財(cái)務(wù)制度執(zhí)行情況、基金使用合規(guī)性等。2.醫(yī)保管理部門對醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性等。3.財(cái)務(wù)部門定期開展醫(yī)保財(cái)務(wù)自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，并形成自查報(bào)告。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，按照要求提供醫(yī)保財(cái)務(wù)資料和信息，配合做好醫(yī)保基金的核查工作。2.接受財(cái)政、審計(jì)、稅務(wù)等部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)反映醫(yī)保財(cái)務(wù)狀況，積極配合整改存在的問題。（三）監(jiān)督檢查結(jié)果處理1.對于內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)分析原因，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限。2.對違反醫(yī)保財(cái)務(wù)制度和法律法規(guī)的行為，依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.將監(jiān)督檢查結(jié)果與醫(yī)院績效考核、醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議履行等掛鉤，促進(jìn)醫(yī)院不斷提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理水平。八、醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)1.建立高效、準(zhǔn)確、安全的醫(yī)保財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集、傳輸、處理和分析。2.利用信息化手段提高醫(yī)保財(cái)務(wù)管理效率，規(guī)范醫(yī)保財(cái)務(wù)操作流程，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砗蛢?nèi)部控制。3.為醫(yī)院管理層和醫(yī)保管理部門提供及時(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)保財(cái)務(wù)信息支持，輔助決策制定。（二）信息化系統(tǒng)功能1.醫(yī)保基金收入管理模塊：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用和患者自付費(fèi)用的自動記賬、分類統(tǒng)計(jì)，生成醫(yī)保收入報(bào)表。2.醫(yī)保基金支出管理模塊：對醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷申請進(jìn)行在線審核、審批，記錄醫(yī)保支出明細(xì)，生成支出報(bào)表，并與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接。3.醫(yī)保預(yù)算管理模塊：編制醫(yī)?；痤A(yù)算，實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，自動生成預(yù)算分析報(bào)告，支持預(yù)算調(diào)整申請。4.醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表模塊：根據(jù)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)自動生成各類財(cái)務(wù)報(bào)表，如資產(chǎn)負(fù)債表、收支明細(xì)表、醫(yī)?；鹗罩闆r表等，并具備報(bào)表查詢、打印、導(dǎo)出等功能。5.醫(yī)保財(cái)務(wù)分析模塊：對醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析，如費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析、醫(yī)?；鹗褂眯史治?、醫(yī)保政策影響分析等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）信息化系統(tǒng)安全管理1.建立完善的醫(yī)保財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)安全管理制度，加強(qiáng)系統(tǒng)安全防護(hù)，防止信息泄露、數(shù)據(jù)丟失和系統(tǒng)故障。2.定期對醫(yī)保財(cái)務(wù)信息