PAGE私立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)私立醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保資金收支行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本私立醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)涉及的財(cái)務(wù)活動，包括醫(yī)?；鸬氖杖　⒔Y(jié)算、支付、核算以及相關(guān)財(cái)務(wù)報表編制等。（三）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)進(jìn)行醫(yī)保財(cái)務(wù)活動，確保醫(yī)保基金安全、合規(guī)使用。2.準(zhǔn)確性原則醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映醫(yī)保業(yè)務(wù)收支情況，為醫(yī)院決策提供可靠依據(jù)。3.及時性原則及時辦理醫(yī)保資金的收付、結(jié)算等業(yè)務(wù)，保證醫(yī)保工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，避免因財(cái)務(wù)處理不及時影響患者就醫(yī)和醫(yī)保基金結(jié)算。4.專款專用原則醫(yī)?；饝?yīng)?？顚Ｓ茫瑖?yán)格區(qū)分醫(yī)保資金與其他資金，不得相互擠占、挪用，確保醫(yī)?；鹩糜谝?guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。二、醫(yī)保基金收取管理（一）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格按照物價部門核定的醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保收費(fèi)項(xiàng)目、價格及醫(yī)保報銷政策，確?；颊咔宄私馐召M(fèi)情況。2.對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。（二）收費(fèi)流程1.掛號處、收費(fèi)處等窗口工作人員在為患者辦理掛號、繳費(fèi)等業(yè)務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真核對患者醫(yī)保身份信息，確保醫(yī)保報銷資格有效。2.對于醫(yī)保報銷部分，應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式進(jìn)行收取。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌支付的費(fèi)用，醫(yī)院先行墊付；屬于患者個人支付的費(fèi)用，按照物價標(biāo)準(zhǔn)收取現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保個人賬戶等。3.收費(fèi)完成后，應(yīng)及時開具合法有效的票據(jù)，票據(jù)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確反映收費(fèi)項(xiàng)目、金額、醫(yī)保報銷情況等信息。（三）退費(fèi)管理1.因特殊原因需要退費(fèi)的，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保部門規(guī)定的流程辦理。退費(fèi)申請需經(jīng)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦審核簽字后，方可進(jìn)行退費(fèi)操作。2.退費(fèi)應(yīng)區(qū)分醫(yī)保報銷部分和患者個人支付部分。屬于醫(yī)保報銷部分已結(jié)算的，應(yīng)及時與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保退費(fèi)手續(xù)；屬于患者個人支付部分的，按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定辦理退費(fèi)。3.退費(fèi)票據(jù)應(yīng)與原收費(fèi)票據(jù)相對應(yīng)，注明退費(fèi)原因、金額等信息，并妥善保存相關(guān)憑證，以備醫(yī)保部門核查。三、醫(yī)保基金結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.私立醫(yī)院應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)保基金結(jié)算方式。一般采用月度結(jié)算、季度結(jié)算或年度結(jié)算等方式。2.結(jié)算時，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算清單格式和內(nèi)容，準(zhǔn)確填報醫(yī)保基金收支明細(xì)，包括就診人次、醫(yī)療費(fèi)用總額、醫(yī)保報銷金額、患者個人支付金額等信息。（二）結(jié)算流程1.每月/季度/年度末，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)會同醫(yī)保辦、各臨床科室等相關(guān)部門，對本期間醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行核對、匯總，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。2.根據(jù)核對后的醫(yī)保數(shù)據(jù)，編制醫(yī)?；鸾Y(jié)算報表，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人審核簽字后，報送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到醫(yī)院報送的結(jié)算報表后，進(jìn)行審核。如審核無誤，按照協(xié)議約定的時間和方式將醫(yī)保基金撥付至醫(yī)院賬戶；如審核發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時與醫(yī)院溝通，要求醫(yī)院提供相關(guān)說明和整改資料。4.醫(yī)院收到醫(yī)?；饟芨逗螅瑧?yīng)及時進(jìn)行賬務(wù)處理，核對基金到賬金額與結(jié)算報表金額是否一致。如發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，查明原因并進(jìn)行調(diào)整。（三）對賬管理1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)保基金對賬制度，定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對賬。對賬內(nèi)容包括醫(yī)保基金收支明細(xì)、結(jié)算金額、撥付金額等。2.每月/季度/年度末，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)打印醫(yī)?；鹗罩骷?xì)清單，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的對賬單進(jìn)行核對。核對無誤后，雙方簽字確認(rèn)；如發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)逐筆核對業(yè)務(wù)記錄，查明原因并及時處理。3.對于醫(yī)保對賬過程中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院應(yīng)及時組織相關(guān)人員進(jìn)行分析整改，確保醫(yī)?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確無誤，維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)保部門的良好合作關(guān)系。四、醫(yī)?；鹬Ц豆芾恚ㄒ唬┲Ц斗秶?.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍使用醫(yī)?；穑_保醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈；颊叻弦?guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。2.嚴(yán)禁將醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗轻t(yī)保報銷項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目、掛床住院、分解住院等違規(guī)行為產(chǎn)生的費(fèi)用。（二）支付審批1.醫(yī)?；鹬Ц稇?yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的審批流程。臨床科室在為患者提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)填寫醫(yī)保費(fèi)用報銷申請單，注明患者基本信息、診斷、治療項(xiàng)目、費(fèi)用明細(xì)等內(nèi)容。2.科室負(fù)責(zé)人對本科室醫(yī)保費(fèi)用報銷申請進(jìn)行初審，審核費(fèi)用的合理性、合規(guī)性，簽字確認(rèn)后報送醫(yī)保辦。3.醫(yī)保辦對報銷申請進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、結(jié)算方式等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。復(fù)審?fù)ㄟ^后，報財(cái)務(wù)部門進(jìn)行終審。4.財(cái)務(wù)部門對醫(yī)保費(fèi)用報銷申請進(jìn)行終審，審核票據(jù)的真實(shí)性、合法性、完整性，以及費(fèi)用核算的準(zhǔn)確性。終審?fù)ㄟ^后，方可進(jìn)行醫(yī)保基金支付操作。（三）支付方式1.對于符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)院應(yīng)按照與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議約定，及時將醫(yī)保報銷款項(xiàng)支付給患者或相關(guān)供應(yīng)商。2.支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬、支票、現(xiàn)金等方式，但應(yīng)確保支付安全、準(zhǔn)確、及時。對于大額醫(yī)保支付，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審批和操作。3.在支付醫(yī)保費(fèi)用時，應(yīng)同時做好相關(guān)賬務(wù)處理，記錄醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~、對象、時間等信息，確保財(cái)務(wù)賬目清晰、準(zhǔn)確。五、醫(yī)保財(cái)務(wù)核算管理（一）會計(jì)科目設(shè)置1.私立醫(yī)院應(yīng)按照國家統(tǒng)一的會計(jì)制度和醫(yī)保財(cái)務(wù)核算要求，設(shè)置專門的醫(yī)保會計(jì)科目，對醫(yī)保基金收支進(jìn)行單獨(dú)核算。2.醫(yī)保會計(jì)科目應(yīng)包括醫(yī)?；鹗杖?、醫(yī)?；鹬С?、醫(yī)保統(tǒng)籌基金、醫(yī)保個人賬戶基金等，確保能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)保基金的收支情況和構(gòu)成。（二）賬務(wù)處理1.醫(yī)保基金收入核算醫(yī)院收到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)?；饡r，借記“銀行存款”科目，貸記“醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入”或“醫(yī)保個人賬戶基金收入”科目。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)患者個人支付的費(fèi)用，借記“現(xiàn)金”、“銀行存款”等科目，貸記“醫(yī)保個人賬戶基金收入”科目。2.醫(yī)保基金支出核算醫(yī)院發(fā)生醫(yī)保報銷費(fèi)用時，借記“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出”或“醫(yī)保個人賬戶基金支出”科目，貸記“銀行存款”等科目。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的自費(fèi)部分費(fèi)用，借記“醫(yī)療業(yè)務(wù)成本”等科目，貸記“銀行存款”等科目。3.醫(yī)?；饍?nèi)部轉(zhuǎn)賬核算當(dāng)醫(yī)保個人賬戶基金與醫(yī)保統(tǒng)籌基金之間發(fā)生轉(zhuǎn)賬業(yè)務(wù)時，如個人賬戶支付不足部分由統(tǒng)籌基金支付等情況，借記“醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出”科目，貸記“醫(yī)保個人賬戶基金收入”科目。（三）財(cái)務(wù)報表編制1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保部門和財(cái)務(wù)制度要求，定期編制醫(yī)保財(cái)務(wù)報表。醫(yī)保財(cái)務(wù)報表包括醫(yī)保基金收支表、醫(yī)保基金結(jié)算情況表、醫(yī)保基金使用情況分析表等。2.醫(yī)保財(cái)務(wù)報表應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映醫(yī)院醫(yī)保基金的收支情況、結(jié)算情況以及使用效益等信息。報表編制完成后，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審核簽字后報送醫(yī)保部門和相關(guān)管理部門。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保財(cái)務(wù)報表的分析和利用，通過對報表數(shù)據(jù)的分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保財(cái)務(wù)管理中存在的問題，為醫(yī)院決策提供依據(jù)，不斷優(yōu)化醫(yī)保財(cái)務(wù)工作。六、醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對醫(yī)保財(cái)務(wù)活動的全過程監(jiān)督。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期對醫(yī)保基金收支、結(jié)算、支付等業(yè)務(wù)進(jìn)行自查，確保財(cái)務(wù)處理合規(guī)、準(zhǔn)確。2.審計(jì)部門應(yīng)定期對醫(yī)保財(cái)務(wù)工作進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)審查醫(yī)保基金使用的合規(guī)性、財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性、內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況等。對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.醫(yī)保辦應(yīng)加強(qiáng)對臨床科室醫(yī)保費(fèi)用報銷的日常監(jiān)督，定期檢查科室醫(yī)保報銷申請的真實(shí)性、合理性，防止違規(guī)報銷行為的發(fā)生。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保財(cái)務(wù)資料和相關(guān)信息。醫(yī)保部門對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行檢查時，醫(yī)院應(yīng)主動接受，不得拒絕或隱瞞。2.對于醫(yī)保部門提出的整改意見和要求，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時整改存在的問題，并將整改情況書面報告醫(yī)保部門。3.接受社會監(jiān)督，設(shè)立舉報電話和郵箱，接受患者、社會公眾對醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)行為的舉報。對舉報事項(xiàng)應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如情況屬實(shí)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果向社會公開。七、醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案管理（一）檔案內(nèi)容1.醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案包括醫(yī)?；鹗罩{證、結(jié)算報表、醫(yī)保報銷申請單、退費(fèi)憑證、銀行對賬單、財(cái)務(wù)報表等與醫(yī)保財(cái)務(wù)活動相關(guān)的各類資料。2.檔案資料應(yīng)真實(shí)、完整、有效，能夠清晰反映醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)的全過程。（二）檔案整理1.醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案應(yīng)按照年度、類別進(jìn)行分類整理，確保檔案資料有序存放。2.對各類檔案資料應(yīng)進(jìn)行編號、裝訂，編制檔案目錄，便于查找和查閱。（三）檔案保管1.設(shè)立專門的醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案保管場所，配備必要的保管設(shè)備，確保檔案資料安全、完整。2.醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案保管期限應(yīng)按照國家檔案管理規(guī)定執(zhí)行，一般會計(jì)憑證保管期限為30年；會計(jì)賬簿、財(cái)務(wù)報表等保管期限為10年。保管期滿后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行銷毀。（四）檔案查閱1.醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要查閱醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案的，應(yīng)填寫檔案查閱申請表，經(jīng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱時應(yīng)在檔案管理人員的監(jiān)督下進(jìn)行，不得擅自涂改、損毀檔案資料。2.醫(yī)保部門