PAGE中醫(yī)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)中醫(yī)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保資金的使用，確保醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策要求，結(jié)合本中醫(yī)門診實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本中醫(yī)門診醫(yī)保業(yè)務(wù)涉及的財(cái)務(wù)活動(dòng)，包括醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾怼⑨t(yī)保費(fèi)用的核算、醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表的編制等。（三）基本原則1.合法性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)保資金的收支情況，保證財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。3.完整性原則涵蓋醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程，確保醫(yī)保資金管理無(wú)遺漏。4.及時(shí)性原則及時(shí)處理醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)，按時(shí)報(bào)送醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表。二、醫(yī)保基金收支管理（一）收入管理1.醫(yī)保報(bào)銷收入門診醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式進(jìn)行撥付。財(cái)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)，確保報(bào)銷金額準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷中出現(xiàn)的拒付情況，應(yīng)查明原因，屬于本門診責(zé)任的，積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取妥善解決；屬于患者責(zé)任的，做好相關(guān)解釋工作。2.其他醫(yī)保收入如醫(yī)保政策允許的門診慢性病、特殊病患者的醫(yī)保補(bǔ)助收入等，應(yīng)按照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行申報(bào)和收取，確保收入及時(shí)足額入賬。（二）支出管理1.醫(yī)保費(fèi)用支出范圍嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等支付范圍進(jìn)行費(fèi)用支出。嚴(yán)禁超目錄范圍、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷的藥品，應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品，合理使用乙類藥品，并按照規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。2.費(fèi)用審批流程門診醫(yī)生開具的醫(yī)保費(fèi)用處方或診療申請(qǐng)，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審核簽字，確保費(fèi)用合理合規(guī)。財(cái)務(wù)部門在支付醫(yī)保費(fèi)用前，應(yīng)對(duì)費(fèi)用的真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行再次審核，審核通過(guò)后按照規(guī)定的支付方式進(jìn)行結(jié)算。3.醫(yī)保欠費(fèi)管理建立醫(yī)保欠費(fèi)臺(tái)賬，及時(shí)跟蹤醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算情況。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按時(shí)撥付的報(bào)銷款，應(yīng)積極溝通協(xié)調(diào)，確保資金及時(shí)到位。對(duì)于患者欠費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用，應(yīng)采取有效措施進(jìn)行催繳，如通過(guò)電話、短信、上門等方式提醒患者及時(shí)結(jié)算費(fèi)用。三、醫(yī)保費(fèi)用核算（一）核算原則1.按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的核算，準(zhǔn)確記錄醫(yī)保收入和支出的歸屬期。2.分別核算醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用和患者自付的費(fèi)用，確保醫(yī)保費(fèi)用核算清晰準(zhǔn)確。（二）核算方法1.設(shè)立醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)科目在財(cái)務(wù)賬目中設(shè)置專門的醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)科目，如醫(yī)保報(bào)銷收入、醫(yī)保藥品支出、醫(yī)保診療項(xiàng)目支出等，以便詳細(xì)記錄醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)。按照醫(yī)保目錄分類，對(duì)藥品、診療項(xiàng)目等進(jìn)行明細(xì)核算，便于統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)。2.定期進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算每月末，財(cái)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)保報(bào)銷明細(xì)和實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算。結(jié)算時(shí)應(yīng)核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷金額與實(shí)際收費(fèi)金額是否一致，如有差異應(yīng)及時(shí)查明原因并進(jìn)行調(diào)整。編制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，反映本月醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)及欠費(fèi)情況等，為醫(yī)保財(cái)務(wù)管理提供數(shù)據(jù)支持。四、醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表編制（一）報(bào)表種類1.醫(yī)?；鹗罩г聢?bào)表反映本月醫(yī)保基金的收入、支出及結(jié)余情況，包括醫(yī)保報(bào)銷收入、其他醫(yī)保收入、醫(yī)保藥品支出、醫(yī)保診療項(xiàng)目支出等明細(xì)數(shù)據(jù)。2.醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)季報(bào)表按季度詳細(xì)統(tǒng)計(jì)醫(yī)保費(fèi)用的構(gòu)成情況，如不同科室、不同醫(yī)保目錄分類的費(fèi)用支出情況分析等，為醫(yī)保費(fèi)用控制和管理提供參考。3.醫(yī)保財(cái)務(wù)年度決算報(bào)表全面反映本年度醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)的整體情況，包括醫(yī)?；鹗罩Q算、醫(yī)保費(fèi)用核算情況、醫(yī)保財(cái)務(wù)狀況分析等內(nèi)容，是年度醫(yī)保財(cái)務(wù)工作的總結(jié)性報(bào)表。（二）編制要求1.數(shù)據(jù)真實(shí)可靠報(bào)表數(shù)據(jù)應(yīng)來(lái)源于準(zhǔn)確的醫(yī)保財(cái)務(wù)核算記錄，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整，不得虛報(bào)、瞞報(bào)。2.內(nèi)容完整準(zhǔn)確按照規(guī)定的報(bào)表格式和內(nèi)容要求進(jìn)行編制，各項(xiàng)數(shù)據(jù)應(yīng)填寫齊全、準(zhǔn)確，報(bào)表之間的邏輯關(guān)系應(yīng)清晰無(wú)誤。3.報(bào)送及時(shí)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和上級(jí)主管部門的要求，按時(shí)報(bào)送醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表，確保信息傳遞及時(shí)有效。五、醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制（一）崗位設(shè)置與職責(zé)分工1.醫(yī)保財(cái)務(wù)崗位設(shè)置設(shè)立醫(yī)保財(cái)務(wù)主管崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)保財(cái)務(wù)制度的制定、執(zhí)行和監(jiān)督，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作。配備醫(yī)保會(huì)計(jì)崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的核算、賬務(wù)處理和報(bào)表編制等工作。設(shè)立醫(yī)保出納崗位，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬氖罩ЫY(jié)算、現(xiàn)金管理等工作。2.職責(zé)分工明確醫(yī)保財(cái)務(wù)主管應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，確保財(cái)務(wù)制度的有效執(zhí)行；對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表進(jìn)行審核，保證報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。醫(yī)保會(huì)計(jì)應(yīng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)核算規(guī)范進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用核算，及時(shí)準(zhǔn)確記錄醫(yī)保財(cái)務(wù)信息；負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，解答醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)保出納應(yīng)嚴(yán)格遵守現(xiàn)金管理制度，確保醫(yī)?；鹗崭栋踩?；及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用的支付結(jié)算業(yè)務(wù)，定期核對(duì)現(xiàn)金賬目。（二）財(cái)務(wù)審批與授權(quán)1.建立醫(yī)保費(fèi)用審批制度明確醫(yī)保費(fèi)用審批流程和各級(jí)審批權(quán)限，門診醫(yī)生開具的醫(yī)保費(fèi)用處方或診療申請(qǐng)需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)保財(cái)務(wù)主管等按規(guī)定權(quán)限審核簽字后方可支付。對(duì)于重大醫(yī)保費(fèi)用支出或特殊情況，應(yīng)實(shí)行集體審批制度，確保費(fèi)用支出合理合規(guī)。2.授權(quán)管理對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖跈?quán)，明確其在醫(yī)保費(fèi)用核算、資金支付等方面的操作權(quán)限，防止越權(quán)操作。定期對(duì)財(cái)務(wù)人員的授權(quán)情況進(jìn)行檢查和調(diào)整，確保授權(quán)的有效性和合理性。（三）財(cái)務(wù)監(jiān)督與審計(jì)機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保財(cái)務(wù)主管定期對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)工作進(jìn)行自查，檢查醫(yī)保財(cái)務(wù)制度的執(zhí)行情況、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。建立醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)制度，定期對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)，重點(diǎn)審查醫(yī)?；鹗罩У暮弦?guī)性、醫(yī)保費(fèi)用核算的準(zhǔn)確性等，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作規(guī)范運(yùn)行。2.外部審計(jì)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、審計(jì)部門等的外部審計(jì)工作，提供真實(shí)、完整的醫(yī)保財(cái)務(wù)資料。對(duì)于外部審計(jì)提出的問(wèn)題和建議，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改落實(shí)，并將整改情況反饋給相關(guān)部門。六、醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案管理（一）檔案分類1.醫(yī)?；鹗罩n案包括醫(yī)保報(bào)銷憑證、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算單、醫(yī)保基金撥付文件等。2.醫(yī)保費(fèi)用核算檔案醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)賬目、會(huì)計(jì)憑證、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表等。3.醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表檔案醫(yī)?；鹗罩г聢?bào)表、醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)季報(bào)表、醫(yī)保財(cái)務(wù)年度決算報(bào)表等。4.醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制檔案醫(yī)保財(cái)務(wù)制度文件、崗位設(shè)置與職責(zé)分工文件、財(cái)務(wù)審批與授權(quán)記錄、內(nèi)部審計(jì)報(bào)告等。（二）檔案保管1.設(shè)立專門的醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火防潮防蟲設(shè)施等。2.按照檔案類別和時(shí)間順序進(jìn)行整理歸檔，確保檔案存放有序、查找方便。3.醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案應(yīng)妥善保管，保管期限按照國(guó)家檔案管理規(guī)定執(zhí)行。一般醫(yī)保費(fèi)用核算檔案保管期限為10年，醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表檔案保管期限為15年等。（三）檔案查閱與借閱1.建立醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案查閱登記制度，內(nèi)部人員查閱檔案需經(jīng)醫(yī)保財(cái)務(wù)主管批準(zhǔn)，并登記查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等信息。2.外部單位查閱醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案，需持有單位介紹信等有效證明文件，經(jīng)醫(yī)保財(cái)務(wù)主管審核同意后，在指定地點(diǎn)查閱，并由專人陪同。3.醫(yī)保財(cái)務(wù)檔案原則上不得外借，如有特殊情況需要外借，需經(jīng)醫(yī)保財(cái)務(wù)主管批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)，限期歸還。七、醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.選用適合中醫(yī)門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)信息化管理系統(tǒng)，確保系統(tǒng)功能涵蓋醫(yī)?；鹗罩Ч芾怼⑨t(yī)保費(fèi)用核算、醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表編制等各個(gè)環(huán)節(jié)。2.系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化處理和實(shí)時(shí)更新，提高工作效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.建立醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全防護(hù)機(jī)制，設(shè)置用戶權(quán)限管理，確保不同崗位人員只能訪問(wèn)其權(quán)限范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)。2.定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，防止數(shù)據(jù)丟失。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全管理，安裝防火墻、防病毒軟件等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。（三）信息化系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)1.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保財(cái)務(wù)信息化系統(tǒng)的日常維護(hù)工作，及時(shí)