PAGE醫(yī)?；鸾Y(jié)算財(cái)務(wù)制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范醫(yī)保基金結(jié)算財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理，確保醫(yī)保基金的安全、完整、合規(guī)使用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》以及國(guó)家其他有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定制定。（三）適用范圍本制度適用于負(fù)責(zé)醫(yī)保基金結(jié)算財(cái)務(wù)管理的各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及參與醫(yī)?；鸾Y(jié)算相關(guān)活動(dòng)的其他單位和個(gè)人。（四）基本原則1.合法性原則醫(yī)?；鸾Y(jié)算財(cái)務(wù)活動(dòng)必須符合國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確?；鹗褂煤戏ê弦?guī)。2.安全性原則強(qiáng)化醫(yī)?；鸬陌踩芾恚⒔∪珒?nèi)部控制制度，防止基金被擠占、挪用、騙取等行為，保障基金的安全完整。3.準(zhǔn)確性原則醫(yī)?；鸾Y(jié)算財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如實(shí)反映醫(yī)保基金的收支情況和財(cái)務(wù)狀況，為基金管理決策提供可靠依據(jù)。4.及時(shí)性原則及時(shí)辦理醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算、支付等業(yè)務(wù)，確保參保人員能夠及時(shí)享受醫(yī)保待遇，同時(shí)按時(shí)進(jìn)行財(cái)務(wù)核算和報(bào)表編制，提高財(cái)務(wù)管理效率。5.?？顚Ｓ迷瓌t醫(yī)保基金應(yīng)?？顚Ｓ茫瑖?yán)格按照規(guī)定的用途使用，不得擅自改變基金用途，確?；鹩糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。二、基金收入管理（一）繳費(fèi)收入1.參保單位和參保人員應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保登記信息，核定繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)金額，向參保單位發(fā)送繳費(fèi)通知單。2.參保單位應(yīng)在規(guī)定的繳費(fèi)期限內(nèi)，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)上繳費(fèi)等方式將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳入指定的財(cái)政專戶。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)核對(duì)繳費(fèi)信息，確認(rèn)繳費(fèi)到賬情況。3.對(duì)于靈活就業(yè)人員等個(gè)人繳費(fèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可委托銀行代扣代繳或提供多種繳費(fèi)方式供參保人員選擇，確保個(gè)人繳費(fèi)及時(shí)足額收繳。（二）財(cái)政補(bǔ)助收入1.財(cái)政部門應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額安排醫(yī)?；鹭?cái)政補(bǔ)助資金，并將補(bǔ)助資金撥付到醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)財(cái)政部門的撥款憑證，及時(shí)確認(rèn)財(cái)政補(bǔ)助收入，并進(jìn)行賬務(wù)處理。同時(shí)，應(yīng)定期與財(cái)政部門核對(duì)財(cái)政補(bǔ)助資金的到位情況，確保資金銜接準(zhǔn)確無(wú)誤。（三）其他收入1.醫(yī)?；鸬钠渌杖氚ɡ⑹杖?、滯納金收入、財(cái)政部門核準(zhǔn)的其他收入等。2.利息收入應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，定期結(jié)算并計(jì)入醫(yī)保基金收入。對(duì)于滯納金收入，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定收取，并及時(shí)上繳財(cái)政專戶。3.對(duì)于財(cái)政部門核準(zhǔn)的其他收入，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核算和管理，確保收入來(lái)源合法合規(guī)。（四）收入核算與管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的會(huì)計(jì)科目，對(duì)醫(yī)保基金收入進(jìn)行明細(xì)核算，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)收入的來(lái)源、金額、時(shí)間等信息。2.每月末，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)編制醫(yī)保基金收入報(bào)表，反映本月基金收入的總體情況。報(bào)表應(yīng)包括收入項(xiàng)目、金額、占比等內(nèi)容，并與相關(guān)賬目進(jìn)行核對(duì)，確保賬表相符。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金收入的監(jiān)督管理，建立收入臺(tái)賬，定期對(duì)收入情況進(jìn)行分析和檢查。對(duì)于收入異常變動(dòng)的情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。三、基金支出管理（一）醫(yī)保待遇支付1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策和協(xié)議約定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就醫(yī)人員身份、就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用的合理性、合規(guī)性等。3.對(duì)于審核通過(guò)的醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)將醫(yī)保基金支付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。結(jié)算方式可包括總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，具體結(jié)算方式應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策和實(shí)際情況確定。4.參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照異地就醫(yī)結(jié)算政策進(jìn)行審核和支付。對(duì)于長(zhǎng)期異地居住人員等特殊情況，可采取備案登記、定期結(jié)算等方式進(jìn)行管理。（二）基金支出核算與管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置專門的會(huì)計(jì)科目，對(duì)醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行明細(xì)核算，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)支出的用途、金額、支付對(duì)象等信息。2.每月末，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)編制醫(yī)?；鹬С鰣?bào)表，反映本月基金支出的總體情況。報(bào)表應(yīng)包括支出項(xiàng)目、金額、受益人數(shù)等內(nèi)容，并與相關(guān)賬目進(jìn)行核對(duì)，確保賬表相符。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)督管理，建立支出臺(tái)賬，定期對(duì)支出情況進(jìn)行分析和檢查。對(duì)于支出異常變動(dòng)的情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用監(jiān)控，防止不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。（三）基金清算1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金清算，核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生額、結(jié)算額等情況，確保雙方賬目一致。2.在基金清算過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商解決。對(duì)于爭(zhēng)議事項(xiàng)，可按照醫(yī)保協(xié)議約定的爭(zhēng)議處理機(jī)制進(jìn)行處理。3.年度終了，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行年度基金清算，全面核對(duì)全年醫(yī)保基金的收支情況，編制年度基金清算報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包括基金收支總體情況、清算結(jié)果、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施等內(nèi)容，并報(bào)上級(jí)主管部門和財(cái)政部門備案。四、基金結(jié)余管理（一）結(jié)余構(gòu)成醫(yī)?；鸾Y(jié)余包括統(tǒng)籌基金結(jié)余和個(gè)人賬戶基金結(jié)余。統(tǒng)籌基金結(jié)余是指統(tǒng)籌基金收支相抵后的余額；個(gè)人賬戶基金結(jié)余是指?jìng)€(gè)人賬戶基金收支相抵后的余額。（二）結(jié)余管理原則1.合理安排原則根據(jù)醫(yī)保基金的收支情況和發(fā)展趨勢(shì)，合理安排基金結(jié)余，確?；鹩凶銐虻膬?chǔ)備應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。2.保值增值原則在保證基金安全的前提下，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，通過(guò)合法合規(guī)的方式實(shí)現(xiàn)基金的保值增值，提高基金的使用效益。3.?？顚Ｓ迷瓌t基金結(jié)余應(yīng)?？顚Ｓ茫坏糜糜谄胶庳?cái)政預(yù)算或挪作他用。（三）結(jié)余核算與管理1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)余進(jìn)行核算，準(zhǔn)確反映結(jié)余的規(guī)模、構(gòu)成等情況。結(jié)余核算應(yīng)按照會(huì)計(jì)制度的規(guī)定進(jìn)行，確保賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。2.加強(qiáng)對(duì)基金結(jié)余的管理，建立結(jié)余臺(tái)賬，記錄結(jié)余的變動(dòng)情況。定期對(duì)結(jié)余情況進(jìn)行分析，根據(jù)基金收支預(yù)測(cè)和政策調(diào)整等因素，合理確定結(jié)余的規(guī)模和使用方向。3.對(duì)于基金結(jié)余的保值增值，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在確?；鸢踩那疤嵯拢ㄟ^(guò)購(gòu)買國(guó)債、大額定期存款等方式進(jìn)行操作。投資收益應(yīng)及時(shí)計(jì)入基金收入，增加基金結(jié)余。五、基金財(cái)務(wù)監(jiān)督（一）內(nèi)部監(jiān)督1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督制度，明確各部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)算財(cái)務(wù)活動(dòng)的全過(guò)程監(jiān)督。2.內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)，檢查財(cái)務(wù)制度的執(zhí)行情況、賬目處理的準(zhǔn)確性、基金使用的合規(guī)性等。對(duì)于審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。3.加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，提高財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德水平。財(cái)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)制度和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確保基金財(cái)務(wù)工作的規(guī)范運(yùn)行。（二）外部監(jiān)督1.財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)收支情況的監(jiān)督檢查，定期對(duì)財(cái)政專戶資金進(jìn)行核查，確?；鹳Y金安全。同時(shí)，應(yīng)會(huì)同審計(jì)等部門對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行專項(xiàng)檢查，監(jiān)督基金的使用管理情況。2.審計(jì)部門應(yīng)依法對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，檢查基金財(cái)務(wù)收支的真實(shí)性、合法性和效益性。對(duì)于審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理，并向社會(huì)公布審計(jì)結(jié)果。3.醫(yī)保行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督管理，建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和評(píng)估，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理。（三）社會(huì)監(jiān)督1.建立健全醫(yī)保基金信息公開(kāi)制度，定期向社會(huì)公布醫(yī)?；鸬氖罩闆r、結(jié)余情況、政策執(zhí)行情況等信息，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。2.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鹗褂霉芾碇械倪`法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理舉報(bào)信息，保護(hù)舉報(bào)人權(quán)益。六、財(cái)務(wù)報(bào)表與報(bào)告（一）財(cái)務(wù)報(bào)表1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度和醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)制度的規(guī)定，定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表。財(cái)務(wù)報(bào)表包括資產(chǎn)負(fù)債表、收支表、基金結(jié)余變動(dòng)表等主表以及相關(guān)附表。2.財(cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)狀況和收支情況。報(bào)表編制應(yīng)符合會(huì)計(jì)核算規(guī)范，數(shù)據(jù)計(jì)算準(zhǔn)確，內(nèi)容填寫齊全。3.每月末，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)編制月度財(cái)務(wù)報(bào)表，并報(bào)送上級(jí)主管部門和財(cái)政部門。年度終了，應(yīng)編制年度財(cái)務(wù)報(bào)表，并進(jìn)行審計(jì)后報(bào)送相關(guān)部門。（二）財(cái)務(wù)報(bào)告1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期撰寫醫(yī)保基金財(cái)務(wù)報(bào)告，對(duì)基金財(cái)務(wù)狀況、收支情況、政策執(zhí)行情況等進(jìn)行分析和總結(jié)。財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)包括基本情況、財(cái)務(wù)分析、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施等內(nèi)容。2.財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)根據(jù)財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)和相關(guān)業(yè)務(wù)資料進(jìn)行撰寫，分析應(yīng)深入透徹，問(wèn)題應(yīng)準(zhǔn)確揭示，改進(jìn)措施應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性。3.年度財(cái)務(wù)報(bào)告應(yīng)在年度終了后規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)送上級(jí)主管部門、財(cái)政部門和醫(yī)保行政部門等，并向社會(huì)公開(kāi)披露相關(guān)信息。七、財(cái)務(wù)信息化管理（一）信息化建設(shè)目標(biāo)建立高效、安全、便捷的醫(yī)保基金結(jié)算財(cái)務(wù)信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集、傳輸、處理和分析，提高財(cái)務(wù)管理效率和決策科學(xué)性。（二）系統(tǒng)功能要求1.基金收入管理模塊實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)信息的自動(dòng)采集、核對(duì)和到賬確認(rèn)，記錄財(cái)政補(bǔ)助收入和其他收入的詳細(xì)信息，生成收入報(bào)表和臺(tái)賬。2.基金支出管理模塊對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行在線審核，按照結(jié)算方式自動(dòng)計(jì)算并生成支付數(shù)據(jù)，記錄支出明細(xì)，生成支出報(bào)表和臺(tái)賬，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的電子清算。3.基金結(jié)余管理模塊實(shí)時(shí)反映基金結(jié)余的規(guī)模、構(gòu)成和變動(dòng)情況，對(duì)結(jié)余進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)，為基金管理決策提供數(shù)據(jù)支持。4.財(cái)務(wù)監(jiān)督模塊設(shè)置內(nèi)部監(jiān)督指標(biāo)和預(yù)警機(jī)制，對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；同時(shí)與外部監(jiān)督系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和協(xié)同監(jiān)督。5.財(cái)務(wù)報(bào)表與報(bào)告生成模塊根據(jù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)自動(dòng)生成各類財(cái)務(wù)報(bào)表和報(bào)告，支持報(bào)表的查詢、打印和導(dǎo)出功能，提高報(bào)表編制效率和準(zhǔn)確性。（三）信息安全管理1.建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)信息化系統(tǒng)安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。2.采用先進(jìn)的信息技術(shù)手段，如防火墻、加密技術(shù)、身份認(rèn)證等，保障系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全。3.定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。同時(shí)，做好數(shù)據(jù)備份工作，防止因意外事件導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。（四）人員培訓(xùn)與管理1.加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的信息化培訓(xùn)，提高其計(jì)算機(jī)操作技能和信息