202X演講人2025-12-17慢病管理科普方向：慢性腎小球腎炎預(yù)防課件01PARTONE慢性腎小球腎炎預(yù)防課件02PARTONE前言前言站在腎內(nèi)科的護(hù)士站里，我常望著走廊盡頭那扇貼著“慢性腎病專區(qū)”標(biāo)識(shí)的病房門發(fā)呆。這里住過太多讓我揪心的患者——二十來歲的大學(xué)生，本該在球場(chǎng)揮灑汗水，卻因反復(fù)眼瞼水腫查出尿蛋白3+；剛退休的教師，體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)血肌酐已悄悄爬到200μmol/L；甚至有位外賣小哥，捧著尿常規(guī)報(bào)告問我：“護(hù)士，‘潛血陽性’是不是騎車顛出來的？”這些鮮活的面孔讓我深刻意識(shí)到：慢性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱“慢腎”）就像悄悄啃食堤壩的白蟻，早期無聲無息，等到“管涌”時(shí)往往已錯(cuò)過最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。根據(jù)《中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查》數(shù)據(jù)，我國(guó)慢腎患病率約為10.8%，但知曉率不足12%。更令人擔(dān)憂的是，約30%的患者首次就診時(shí)已處于腎功能不全階段。作為一線護(hù)理人員，我們太清楚：預(yù)防慢腎進(jìn)展、延緩腎功能惡化，比治療終末期腎病更有意義。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊慢腎預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——因?yàn)槊恳淮谓】敌?、每一?xiàng)護(hù)理干預(yù)，都可能為患者多爭(zhēng)取幾年有質(zhì)量的生活。03PARTONE病例介紹病例介紹去年春天，32歲的李女士推著女兒的嬰兒車走進(jìn)門診時(shí)，我差點(diǎn)沒認(rèn)出她。半年前她來做孕前檢查，當(dāng)時(shí)尿常規(guī)顯示“潛血+-，蛋白陰性”，我叮囑她“多喝水，月經(jīng)過后復(fù)查”?？蛇@次她面色萎黃，眼瞼明顯水腫，懷里的寶寶剛滿3個(gè)月，她開口第一句就是：“護(hù)士，我腳腫得穿不進(jìn)鞋，是不是月子里湯喝多了？”追問病史才知道，孕期她偶爾發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，但想著“懷孕本來就容易水腫”沒在意；產(chǎn)后為下奶每天喝5碗豬蹄湯，水腫越來越重；近1周出現(xiàn)乏力、食欲差，這才來醫(yī)院。查體：血壓158/102mmHg（孕前110/70mmHg），雙下肢凹陷性水腫（++），腹圍較孕前增加12cm；輔助檢查：尿蛋白定量2.8g/24h（正常＜0.15g），血肌酐132μmol/L（正常女性45-84μmol/L），血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），腎穿刺病理提示“系膜增生性腎小球腎炎”。病例介紹李女士哭著說：“我以為年輕就是資本，沒想到病來得這么突然?！彼陌咐衩骁R子——慢腎的“潛伏期”可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，而孕期激素變化、高蛋白飲食、忽視異常指標(biāo)，正是加速病情暴露的“推手”。這也提醒我們：預(yù)防慢腎，要從識(shí)別早期信號(hào)、阻斷危險(xiǎn)因素開始。04PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不是簡(jiǎn)單的“問癥狀、填表格”，而是像偵探破案一樣，從細(xì)節(jié)中拼湊出疾病進(jìn)展的軌跡。我們團(tuán)隊(duì)采用“三維評(píng)估法”：健康史追溯——找“隱形導(dǎo)火索”詳細(xì)詢問：①既往史：有無咽炎、扁桃體炎（鏈球菌感染是慢腎常見誘因）？李女士回憶起孕早期曾“感冒發(fā)燒3天，喉嚨化膿”，當(dāng)時(shí)只吃了退燒藥；②用藥史：是否長(zhǎng)期服用止痛藥、中藥（含馬兜鈴酸成分）？她孕期因腰痛自行服用過3周“偏方中藥”；③家族史：父母有無高血壓、腎?。科淠赣H50歲后查出高血壓，但未規(guī)律服藥。身體狀況評(píng)估——抓“早期預(yù)警信號(hào)”除了測(cè)血壓、查水腫，我們更關(guān)注“容易被忽視的細(xì)節(jié)”：①尿液觀察：李女士的尿杯靜置后，上層漂浮著細(xì)密泡沫（提示蛋白尿），這和她描述的“泡沫10分鐘不消散”一致；②皮膚黏膜：她的指甲床蒼白（提示貧血，慢腎常伴腎性貧血）；③消化系統(tǒng)：自述“聞到肉味就惡心”（血肌酐升高導(dǎo)致胃腸毒素蓄積）。輔助檢查解讀——看“腎臟的真實(shí)狀態(tài)”除了尿常規(guī)、腎功能，我們重點(diǎn)關(guān)注：①尿蛋白分型：李女士的尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）為320mg/g（正常＜30mg/g），提示腎小球損傷；②腎臟超聲：雙腎大小10.2cm×5.8cm（正常約10-12cm），皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)（提示慢性病變）；③血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：24小時(shí)平均血壓145/95mmHg（正常＜130/80mmHg），夜間無“勺型下降”（提示腎性高血壓）。心理社會(huì)評(píng)估——解“心病”李女士反復(fù)說：“我還能照顧孩子嗎？會(huì)不會(huì)拖累家人？”她的焦慮指數(shù)（HAMA評(píng)分）18分（≥14分提示明顯焦慮），根源在于對(duì)疾病認(rèn)知不足、角色轉(zhuǎn)變（從“新手媽媽”到“患者”）的適應(yīng)困難。05PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔钆恐贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++），24小時(shí)尿量800ml（正常1000-2000ml），血鈉148mmol/L（正常135-145mmol/L）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白丟失、食欲減退有關(guān)依據(jù)：血清白蛋白28g/L，近1月體重下降3kg（孕前58kg，現(xiàn)55kg），主訴“吃不下油膩”。焦慮與疾病預(yù)后不確定、角色功能改變有關(guān)依據(jù)：HAMA評(píng)分18分，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)發(fā)展成尿毒癥”，睡眠質(zhì)量差（每晚僅睡3-4小時(shí)）。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、感染、急性腎損傷依據(jù)：血壓158/102mmHg，血清白蛋白低（易感染），血肌酐進(jìn)行性升高（提示腎功能損傷加重）。06PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“寫在紙上的數(shù)字”，而是要讓患者感受到“每天都在好轉(zhuǎn)”。我們?yōu)槔钆吭O(shè)定了2周短期目標(biāo)（水腫減輕、血壓達(dá)標(biāo)、焦慮緩解）和3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)（尿蛋白定量＜1g/24h、血肌酐穩(wěn)定、建立健康生活方式），并制定了個(gè)性化措施：針對(duì)“體液過多”：精準(zhǔn)管理水鈉限水：按“前1日尿量+500ml”計(jì)算當(dāng)日飲水量（李女士前日尿量800ml，當(dāng)日飲水1300ml），用帶刻度的水杯，標(biāo)注“早400ml、午400ml、晚500ml”，避免“口渴猛灌”；限鈉：每日鹽＜3g（約1牙膏蓋），禁用醬油、腌菜，用檸檬、蔥蒜提味；體位干預(yù)：抬高下肢30（臥床時(shí)墊軟枕），坐位時(shí)避免雙腿下垂超過30分鐘；監(jiān)測(cè)：每日晨空腹測(cè)體重（目標(biāo)：每日減重≤0.5kg），記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)：＞1500ml）。針對(duì)“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)”：優(yōu)質(zhì)低蛋白+必需氨基酸蛋白攝入：0.6-0.8g/kgd（李女士55kg，每日約33-44g），其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個(gè)≈6g，牛奶200ml≈6g，瘦肉50g≈7g）；01熱量補(bǔ)充：每日35kcal/kg（約1925kcal），以麥淀粉、土豆為主食（減少非優(yōu)質(zhì)蛋白攝入），加餐藕粉、蜂蜜；02糾正低蛋白：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后靜推呋塞米20mg（促進(jìn)蛋白利用，減少水腫）；03食欲改善：少量多餐（每日6餐），避免空腹喝牛奶（易脹氣），餐前含服陳皮糖刺激唾液分泌。04針對(duì)“焦慮”：建立“支持-認(rèn)知-行動(dòng)”三角支持系統(tǒng)：聯(lián)系其丈夫參與宣教，教他“不說‘別擔(dān)心’，改說‘我陪你記尿量’”；安排同病室“腎友”分享經(jīng)驗(yàn)（一位控制良好的患者說：“我現(xiàn)在能跳廣場(chǎng)舞，指標(biāo)和正常人差不多”）；認(rèn)知重建：用“腎臟模型”演示蛋白尿如何損傷腎小球，用“血壓曲線圖”說明“140/90mmHg和130/80mmHg對(duì)腎臟的不同影響”；行動(dòng)賦能：教她做“焦慮日記”（記錄焦慮時(shí)間、觸發(fā)事件、緩解方法），鼓勵(lì)每天陪寶寶玩10分鐘（轉(zhuǎn)移注意力），護(hù)士查房時(shí)主動(dòng)問：“今天有什么開心的小事？”010203效果評(píng)價(jià)2周后，李女士雙下肢水腫消退至（+），體重53kg（減2kg），血壓132/86mmHg，血清白蛋白32g/L，HAMA評(píng)分12分（焦慮明顯緩解）。她笑著說：“原來控制水腫不是‘不喝水’，是‘喝對(duì)量’；吃飯不是‘餓肚子’，是‘吃對(duì)東西’?！?7PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢腎的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，但只要“眼尖、手快、心細(xì)”，大多能提前化解。以李女士為例，我們重點(diǎn)防范了以下風(fēng)險(xiǎn)：高血壓急癥：從“監(jiān)測(cè)”到“干預(yù)”李女士入院第3天，主訴“頭痛、視物模糊”，測(cè)血壓172/110mmHg（比前1日升高20/15mmHg）。我們立即：①安置平臥位，抬高床頭15（減少腦血流）；②10分鐘內(nèi)復(fù)測(cè)血壓（170/108mmHg），同時(shí)查眼底（視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣）；③遵醫(yī)囑舌下含服卡托普利12.5mg（腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，降低尿蛋白）；④30分鐘后血壓降至150/95mmHg，頭痛緩解。事后教育：“血壓像彈簧，忽高忽低最傷腎，每天固定時(shí)間（晨起、睡前）測(cè)，記在本子上，下次復(fù)診帶來?！备腥荆簭摹凹?xì)節(jié)”到“習(xí)慣”低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）的患者，感染風(fēng)險(xiǎn)是常人的3倍。我們教李女士：①口腔護(hù)理：用軟毛牙刷（避免牙齦出血），餐后用碳酸氫鈉溶液漱口（預(yù)防真菌感染）；②會(huì)陰部清潔：“從前往后擦”，每天用溫水清洗（不用肥皂）；③環(huán)境管理：病房每日紫外線消毒30分鐘，探視者戴口罩（寶寶由家屬在走廊照看）；④監(jiān)測(cè)體溫：每天測(cè)4次（晨起、午后、睡前、發(fā)熱時(shí)），李女士住院期間體溫始終＜37.3℃，未發(fā)生感染。急性腎損傷：從“預(yù)警”到“阻斷”入院時(shí)李女士血肌酐132μmol/L，我們每3天復(fù)查腎功能，同時(shí)觀察：①尿量變化（＜400ml/d提示少尿）；②尿液顏色（濃茶色提示溶血或肌紅蛋白尿）；③用藥反應(yīng)（她因咳嗽服用阿莫西林，我們特別關(guān)注尿量、血肌酐，確認(rèn)無過敏或腎毒性）。住院10天，血肌酐穩(wěn)定在128μmol/L，未進(jìn)展為急性腎損傷。08PARTONE健康教育健康教育出院前，李女士拉著我的手說：“護(hù)士，我不想再住院了，您教我怎么在家‘護(hù)腎’吧?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)一張紙”，而是要讓患者把“知識(shí)”變成“本能”。我們?yōu)樗贫恕叭S健康手冊(cè)”：“看得見”的監(jiān)測(cè)——日常記錄四要素血壓本：標(biāo)注日期、時(shí)間、血壓值（建議晨起排空膀胱后測(cè)）、是否服藥；尿量杯：買帶刻度的尿壺，記錄“晨尿顏色（清亮/深黃）、24小時(shí)總尿量（目標(biāo)＞1500ml）”；體重秤：每天同一時(shí)間（晨起、空腹、排尿后）測(cè)，“如果3天漲2kg，趕緊來醫(yī)院”；尿蛋白試紙：教她留取中段尿，將試紙浸入3秒，1分鐘后比色（目標(biāo)：陰性或+-）?！懊弥钡牧?xí)慣——生活方式五原則1吃對(duì)：“一限二高”（限鹽＜3g，高鈣、高維生素），用“拳頭法則”：每餐主食1拳（麥淀粉）、蛋白1掌（瘦肉/魚）、蔬菜2拳（冬瓜、黃瓜）；2動(dòng)對(duì)：“低強(qiáng)度、規(guī)律化”，每天散步30分鐘（心率＜110次/分），避免深蹲、搬運(yùn)重物（增加腹壓，加重蛋白尿）；3睡對(duì)：“22點(diǎn)睡，7點(diǎn)起”，睡前不刷手機(jī)（藍(lán)光影響褪黑素分泌），可用溫水泡腳（水溫＜40℃）；4防對(duì)：“感冒早治，用藥問醫(yī)”，咽痛、發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)就診（避免鏈球菌感染加重腎損傷），不吃“成分不明”的中藥、保健品；5查對(duì)：“321隨訪法”：3個(gè)月查1次腎功能（血肌酐、尿素氮），2個(gè)月查1次尿蛋白定量，1個(gè)月查1次血壓、血常規(guī)（看貧血）?！坝浀米　钡目谠E——護(hù)腎小妙招我們把關(guān)鍵知識(shí)編成口訣，李女士出院時(shí)已能熟練背誦：“蛋白別多吃，鹽勺要克己；血壓勤監(jiān)測(cè)，感染早處理；中藥莫亂吃，復(fù)查要規(guī)律；心態(tài)放輕松，腎好才是底。”09PARTONE總結(jié)總結(jié)送走李女士那天，她抱著寶寶來道別，寶寶手里攥著一張皺巴巴的“護(hù)腎筆記”——那是她住院期間記的學(xué)習(xí)心得，字跡歪歪扭扭，卻寫滿了“每天喝1300ml水”“吃雞蛋不喝肉湯”“血壓要＜130/80mmHg”。這讓我想起腎內(nèi)科墻上的一句話：“慢性腎病不是絕癥，而是需要終身管理的‘慢性病’?！睆睦钆康陌咐?，我們看到：慢腎的預(yù)防，始于對(duì)早期信號(hào)的警惕（泡沫尿、眼瞼腫、血壓