腦出血的護(hù)理個(gè)案分享護(hù)理個(gè)案分享NURSINGCASESHARING目錄護(hù)理個(gè)案分享NURSINGCASESHARING01病史護(hù)理介紹PART02評(píng)估措施結(jié)局PART03反思問(wèn)題不足PART04病史護(hù)理討論P(yáng)ARTNURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享病史護(hù)理介紹病史護(hù)理患者于4小時(shí)前，無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！毙彰篨X性別：女年齡：64歲入院時(shí)間：20XX.XX由急診收入我科主訴：突發(fā)意識(shí)障礙4小時(shí)。NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享病史護(hù)理介紹入院護(hù)理評(píng)估T:36.2℃HR：101次/分R：21次/分Bp:176/104mmHg生命體征心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音循環(huán)系統(tǒng)GCS評(píng)分：3分；雙瞳2mm，等大等圓對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)神經(jīng)功能雙肺呼吸音清晰雙肺未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音呼吸功能NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享病史護(hù)理介紹入院護(hù)理評(píng)估NRS2002評(píng)分為3分BMI19.22營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)無(wú)破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23分皮膚黏膜AUTAR深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分DVT評(píng)估0分,重度依賴精神狀態(tài)昏迷ADL評(píng)分NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享病史護(hù)理介紹病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L,處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級(jí)，右側(cè)I級(jí)。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管,GCS為10分肌力：左側(cè)III級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為37.0℃。NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享病史護(hù)理介紹提示存在感染及電解質(zhì)紊亂項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享評(píng)估措施結(jié)局入院時(shí)急需解決的問(wèn)題意識(shí)障礙,潛在并發(fā)癥：腦疝,清理呼吸道無(wú)效,排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn),DVT風(fēng)險(xiǎn)潛在問(wèn)題,長(zhǎng)期目標(biāo)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量,廢用性肌萎縮危險(xiǎn),自理能力缺陷,軀體移動(dòng)障,知識(shí)缺乏01.02.NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享評(píng)估措施結(jié)局時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.GCS評(píng)分3分，四肢肌力I級(jí)-II級(jí)；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測(cè)有無(wú)顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評(píng)分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無(wú)再出血；NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享評(píng)估措施結(jié)局時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次。4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享評(píng)估措施結(jié)局時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動(dòng)延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診指導(dǎo)家屬購(gòu)買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享評(píng)估措施結(jié)局時(shí)間護(hù)理問(wèn)題解決程度10月19至30日意識(shí)障礙患者GCS評(píng)分由3分改善為14分有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)患者未發(fā)生誤吸，但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險(xiǎn)自理能力缺陷、移動(dòng)障礙ADL評(píng)分由0分-25分，患者的左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)改善為左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)。有皮膚完整性受損患者未發(fā)生壓瘡焦慮患者基本配合治療，間中情緒不好疼痛疼痛為6分NURSINGCASESHARING護(hù)理個(gè)案分享反思問(wèn)題不足困惑與不足拔尿管困難的干預(yù)不到位困難對(duì)患者的疼痛管理不及時(shí)管理