護(hù)理十八項(xiàng)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國(guó)家法律法規(guī)，結(jié)合行業(yè)管理規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控需求，旨在規(guī)范護(hù)理管理行為，提升服務(wù)質(zhì)量與安全水平，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者權(quán)益及員工安全。第二條本制度適用于公司所有部門、下屬單位及全體員工，覆蓋臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理科研、護(hù)理培訓(xùn)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景，包括但不限于護(hù)理操作、患者監(jiān)護(hù)、健康宣教、護(hù)理文件管理、護(hù)理設(shè)備使用、護(hù)理應(yīng)急處置等全流程管理。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“護(hù)理專項(xiàng)管理”指企業(yè)針對(duì)護(hù)理服務(wù)全過程建立的系統(tǒng)性管理規(guī)范，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、流程控制、合規(guī)審查、應(yīng)急處置、持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)，旨在確保護(hù)理服務(wù)符合法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（二）“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)”指在護(hù)理服務(wù)過程中可能對(duì)患者安全、員工健康或企業(yè)聲譽(yù)造成損害的潛在因素，包括技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)等。（三）“護(hù)理合規(guī)”指護(hù)理行為、服務(wù)流程、管理活動(dòng)均符合國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部制度要求，無違法違規(guī)或不當(dāng)行為。第四條護(hù)理專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：護(hù)理管理須覆蓋所有服務(wù)環(huán)節(jié)、所有崗位人員，確保無死角、無遺漏。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理及執(zhí)行主體的職責(zé)，確保責(zé)任可追溯、可考核。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以風(fēng)險(xiǎn)防控為核心，優(yōu)先識(shí)別并處置高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動(dòng)態(tài)評(píng)估與優(yōu)化，不斷提升護(hù)理管理水平與服務(wù)質(zhì)量。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位護(hù)理專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，對(duì)護(hù)理安全、服務(wù)質(zhì)量、合規(guī)經(jīng)營(yíng)承擔(dān)最終責(zé)任；分管護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度的組織落實(shí)、監(jiān)督考核及日常管理。第六條設(shè)立護(hù)理專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人（如護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、合規(guī)部、人力資源部等）組成，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)護(hù)理專項(xiàng)管理工作，審定重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案，監(jiān)督評(píng)價(jià)管理成效。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，常設(shè)于護(hù)理部，負(fù)責(zé)日常事務(wù)。第七條牽頭部門（護(hù)理部）職責(zé)如下：（一）負(fù)責(zé)制定、修訂、解釋護(hù)理專項(xiàng)管理制度，組織全員培訓(xùn)宣貫；（二）統(tǒng)籌開展護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；（三）監(jiān)督護(hù)理服務(wù)流程的合規(guī)性，審核關(guān)鍵操作方案，指導(dǎo)業(yè)務(wù)部門優(yōu)化流程；（四）牽頭處置重大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，協(xié)調(diào)資源保障應(yīng)急處置；（五）負(fù)責(zé)護(hù)理專項(xiàng)管理的考核評(píng)價(jià)，向領(lǐng)導(dǎo)小組提交工作報(bào)告。第八條專責(zé)部門職責(zé)如下：（一）醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)審核護(hù)理操作的醫(yī)療合規(guī)性，監(jiān)督多學(xué)科協(xié)作中的護(hù)理職責(zé)履行；（二）合規(guī)部：負(fù)責(zé)審核護(hù)理合同、協(xié)議的合規(guī)性，監(jiān)督反商業(yè)賄賂、反欺凌等專項(xiàng)要求；（三）人力資源部：負(fù)責(zé)護(hù)理人員的資質(zhì)審核、崗前培訓(xùn)、合規(guī)承諾及違規(guī)處置；（四）信息管理部：負(fù)責(zé)護(hù)理信息系統(tǒng)安全，監(jiān)督數(shù)據(jù)隱私保護(hù)與應(yīng)急處置。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)如下：（一）落實(shí)護(hù)理專項(xiàng)管理制度，結(jié)合業(yè)務(wù)場(chǎng)景制定實(shí)施細(xì)則；（二）開展全員風(fēng)險(xiǎn)防控培訓(xùn)，建立風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)機(jī)制，及時(shí)處置日常風(fēng)險(xiǎn)；（三）執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范，監(jiān)督員工合規(guī)操作，定期開展操作考核；（四）配合領(lǐng)導(dǎo)小組開展專項(xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)閉環(huán)管理。第十條基層執(zhí)行崗職責(zé)如下：（一）嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，不擅自更改操作方案；（二）主動(dòng)識(shí)別并報(bào)告護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，配合風(fēng)險(xiǎn)處置與調(diào)查；（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，對(duì)個(gè)人操作行為負(fù)責(zé)；（四）參與崗位培訓(xùn)，持續(xù)提升合規(guī)操作能力。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管控：護(hù)理部應(yīng)每年組織一次護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，覆蓋技術(shù)操作、患者安全、信息安全、應(yīng)急響應(yīng)等環(huán)節(jié)，采用定性與定量結(jié)合的方法（如風(fēng)險(xiǎn)矩陣法）進(jìn)行等級(jí)劃分，高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)須制定專項(xiàng)管控方案。第十二條護(hù)理操作規(guī)范管理：（一）所有護(hù)理操作須遵循國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵操作（如氣管插管、深靜脈穿刺等）須執(zhí)行雙人核對(duì)制度；（二）禁止無資質(zhì)人員執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)操作，新入職員工須經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立操作；（三）操作前須核對(duì)患者信息、藥品、器械，操作后及時(shí)記錄并簽字確認(rèn)。第十三條患者安全與隱私保護(hù)：（一）建立患者身份識(shí)別制度，嚴(yán)禁錯(cuò)接、錯(cuò)治、錯(cuò)用藥；（二）落實(shí)患者隱私保護(hù)要求，護(hù)理文件、影像資料、健康信息嚴(yán)格保密；（三）禁止非授權(quán)人員查閱或傳播患者隱私信息，違規(guī)行為按制度處罰。第十四條護(hù)理設(shè)備與藥品管理：（一）搶救設(shè)備須定期維護(hù)保養(yǎng)，確保隨時(shí)可用，操作人員須持證上崗；（二）藥品管理須符合“先進(jìn)先出”原則，禁止使用過期或變質(zhì)藥品；（三）麻醉藥品、精神藥品須雙人雙鎖管理，建立專用臺(tái)賬，嚴(yán)禁外流。第十五條護(hù)理應(yīng)急響應(yīng)管理：（一）制定分級(jí)應(yīng)急方案，包括患者突發(fā)狀況（如過敏、猝死）、設(shè)備故障、火災(zāi)等場(chǎng)景；（二）應(yīng)急演練須每年至少開展兩次，考核參與人員的響應(yīng)速度與處置能力；（三）應(yīng)急處置后須進(jìn)行復(fù)盤分析，優(yōu)化預(yù)案流程，責(zé)任追究須與績(jī)效掛鉤。第十六條護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)：（一）操作前須穿戴防護(hù)用品，高風(fēng)險(xiǎn)崗位（如接觸傳染病患者）須定期體檢；（二）禁止非專業(yè)人員使用消毒劑或銳器，刺傷、割傷后須立即報(bào)告并處置；（三）建立職業(yè)暴露上報(bào)機(jī)制，定期對(duì)暴露風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行排查整改。第十七條護(hù)理科研與培訓(xùn)管理：（一）護(hù)理科研項(xiàng)目須遵循倫理要求，保護(hù)受試者權(quán)益，禁止利益輸送；（二）培訓(xùn)內(nèi)容須覆蓋合規(guī)操作、風(fēng)險(xiǎn)防控、法律法規(guī)等，考核不合格者須再培訓(xùn)；（三）定期發(fā)布培訓(xùn)手冊(cè)，記錄全員培訓(xùn)情況，作為績(jī)效評(píng)估依據(jù)。第十八條護(hù)理投訴與糾紛處理：（一）建立投訴受理渠道，患者投訴須72小時(shí)內(nèi)響應(yīng)，7日內(nèi)初步答復(fù)；（二）糾紛處理須遵循“患者為本”原則，必要時(shí)啟動(dòng)第三方調(diào)解；（三）投訴分析須定期開展，識(shí)別服務(wù)短板并優(yōu)化流程。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：護(hù)理部須每年對(duì)照法規(guī)變化、行業(yè)動(dòng)態(tài)及業(yè)務(wù)調(diào)整，修訂護(hù)理專項(xiàng)管理制度，重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過，修訂后30日內(nèi)發(fā)布并組織宣貫。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）護(hù)理部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、合規(guī)部每月開展風(fēng)險(xiǎn)排查，高風(fēng)險(xiǎn)科室須增加排查頻次；（二）風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：一般風(fēng)險(xiǎn)（影響局部）、較大風(fēng)險(xiǎn)（影響科室）、重大風(fēng)險(xiǎn)（影響全院），重大風(fēng)險(xiǎn)須立即上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息須通過內(nèi)部平臺(tái)發(fā)布，各部門須響應(yīng)處置并反饋結(jié)果。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）護(hù)理項(xiàng)目啟動(dòng)前須提交合規(guī)審查申請(qǐng)，內(nèi)容包括操作流程、人員資質(zhì)、設(shè)備藥品等；（二）合規(guī)部聯(lián)合相關(guān)職能部門現(xiàn)場(chǎng)核查，未通過審查的項(xiàng)目禁止實(shí)施；（三）審查結(jié)果須存檔備查，作為年度考核的重要依據(jù)。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，較大風(fēng)險(xiǎn)須啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，重大風(fēng)險(xiǎn)由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；（二）風(fēng)險(xiǎn)處置須遵循“迅速控制、減少損失、依法合規(guī)”原則，處置過程須記錄在案；（三）重大風(fēng)險(xiǎn)事件須及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門，并配合調(diào)查。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形包括但不限于操作不當(dāng)、失密泄密、違反設(shè)備管理要求等，按情節(jié)嚴(yán)重程度分為警告、罰款、降級(jí)、解聘；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)須參照企業(yè)內(nèi)部獎(jiǎng)懲制度，重大事故責(zé)任人須移交紀(jì)檢監(jiān)察部門；（三）責(zé)任追究須與績(jī)效考核聯(lián)動(dòng)，違規(guī)記錄影響年度評(píng)優(yōu)。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）護(hù)理部每季度組織專項(xiàng)管理成效評(píng)估，采用數(shù)據(jù)指標(biāo)（如不良事件發(fā)生率、投訴率）與定性分析結(jié)合的方式；（二）評(píng)估結(jié)果須提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)制定改進(jìn)方案；（三）改進(jìn)措施須明確責(zé)任部門、完成時(shí)限，并跟蹤落實(shí)情況。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部須簽訂護(hù)理專項(xiàng)管理責(zé)任書，明確年度目標(biāo)與考核指標(biāo)；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開會(huì)議，審議風(fēng)險(xiǎn)處置方案及管理成效；（三）護(hù)理部須配備專職管理人員，負(fù)責(zé)制度執(zhí)行與監(jiān)督。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）護(hù)理專項(xiàng)合規(guī)情況納入部門年度考核，占比不低于10%，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤；（二）設(shè)立專項(xiàng)合規(guī)獎(jiǎng)項(xiàng)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理成效突出的科室及個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；（三）違規(guī)行為須取消評(píng)優(yōu)資格，并通報(bào)批評(píng)。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層須接受合規(guī)履職培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)管理、法律合規(guī)等內(nèi)容；（二）一線員工須接受操作規(guī)范培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，培訓(xùn)內(nèi)容須更新于內(nèi)部平臺(tái)；（三）定期發(fā)布護(hù)理合規(guī)手冊(cè)，通過宣傳欄、電子屏等渠道強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)。第二十八條信息化支撐：（一）通過護(hù)理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)操作記錄自動(dòng)審核、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警推送；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，動(dòng)態(tài)跟蹤高風(fēng)險(xiǎn)事件及處置情況；（三）利用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析護(hù)理服務(wù)短板，優(yōu)化管理策略。第二十九條文化建設(shè)：（一）發(fā)布護(hù)理合規(guī)手冊(cè)，明確核心要求與違規(guī)后果；（二）組織全員簽署合規(guī)承諾書，將合規(guī)要求融入企業(yè)文化；（三）設(shè)立合規(guī)標(biāo)兵評(píng)選，營(yíng)造“人人合規(guī)”的工作氛圍。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件須24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，重大事件立即上