PAGE門診醫(yī)保財(cái)務(wù)制度范本一、總則（一）制定目的本制度旨在規(guī)范門診醫(yī)保財(cái)務(wù)工作，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c安全管理，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院門診醫(yī)保業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)院門診醫(yī)保財(cái)務(wù)相關(guān)工作，包括醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算、報(bào)銷、財(cái)務(wù)管理等環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保財(cái)務(wù)工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄、核算醫(yī)保費(fèi)用，保證數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。3.及時(shí)性原則：及時(shí)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，按時(shí)報(bào)送醫(yī)保報(bào)表，確保醫(yī)保資金流轉(zhuǎn)順暢。4.安全性原則：加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾?，防止基金流失和濫用。二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算方式1.與醫(yī)保部門約定采用[具體結(jié)算方式，如總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)等]進(jìn)行門診醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。2.每月定期與醫(yī)保部門核對(duì)門診醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。（二）費(fèi)用審核1.設(shè)立專門的醫(yī)保費(fèi)用審核崗位，負(fù)責(zé)對(duì)門診醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行初審。2.審核內(nèi)容包括：參保人員身份信息、就醫(yī)憑證、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷范圍等。3.對(duì)于不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，及時(shí)與臨床科室溝通，核實(shí)情況并做好記錄。（三）結(jié)算流程1.門診收費(fèi)處按照醫(yī)保政策要求，準(zhǔn)確收取參保人員的自付費(fèi)用，并開具相應(yīng)票據(jù)。2.每日將門診醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)上傳至醫(yī)院信息系統(tǒng)，由醫(yī)保管理部門進(jìn)行審核。3.醫(yī)保管理部門審核通過后，生成月度醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，報(bào)送醫(yī)保部門。4.醫(yī)保部門審核無誤后，按照約定的結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，將醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)撥付至醫(yī)院賬戶。三、醫(yī)保報(bào)銷管理（一）報(bào)銷范圍1.嚴(yán)格按照國家醫(yī)保目錄規(guī)定的范圍，確定門診醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目。2.對(duì)于醫(yī)保目錄外的項(xiàng)目，應(yīng)提前向參保人員告知，并經(jīng)其同意后自費(fèi)結(jié)算。（二）報(bào)銷比例與限額1.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，明確不同病種、不同費(fèi)用項(xiàng)目的門診醫(yī)保報(bào)銷比例。2.設(shè)定門診醫(yī)保報(bào)銷年度累計(jì)限額，超出限額部分由參保人員自行承擔(dān)。（三）報(bào)銷流程1.參保人員在門診就醫(yī)時(shí)，持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證進(jìn)行掛號(hào)、就診、繳費(fèi)。2.醫(yī)生根據(jù)參保人員病情，合理開具符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目等。3.門診收費(fèi)處結(jié)算時(shí)，按照?qǐng)?bào)銷比例計(jì)算報(bào)銷金額，并收取參保人員自付費(fèi)用。4.參保人員如需報(bào)銷門診費(fèi)用，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)攜帶相關(guān)資料到醫(yī)院醫(yī)保管理部門辦理報(bào)銷手續(xù)。5.醫(yī)保管理部門審核報(bào)銷資料，符合要求的予以報(bào)銷，將報(bào)銷款項(xiàng)支付給參保人員。四、醫(yī)保財(cái)務(wù)管理（一）賬戶設(shè)置1.設(shè)立專門的門診醫(yī)保財(cái)務(wù)賬戶，用于核算醫(yī)保費(fèi)用的收支情況。2.嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定，對(duì)醫(yī)保賬戶資金進(jìn)行單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?。（二）收入管理1.準(zhǔn)確記錄門診醫(yī)保報(bào)銷收入，確保收入數(shù)據(jù)真實(shí)、完整。2.定期與醫(yī)保部門核對(duì)收入金額，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決收入差異問題。（三）支出管理1.嚴(yán)格控制門診醫(yī)保費(fèi)用支出，確保支出符合醫(yī)保政策和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度規(guī)定。2.建立醫(yī)保費(fèi)用支出審批制度，對(duì)大額醫(yī)保費(fèi)用支出進(jìn)行重點(diǎn)審核。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用支出情況進(jìn)行分析，查找不合理支出原因，采取有效措施加以控制。（四）財(cái)務(wù)報(bào)表1.每月編制門診醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表，包括醫(yī)保收入報(bào)表、醫(yī)保支出報(bào)表、醫(yī)保資金結(jié)余報(bào)表等。2.財(cái)務(wù)報(bào)表應(yīng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、內(nèi)容完整，能夠真實(shí)反映門診醫(yī)保財(cái)務(wù)狀況和業(yè)務(wù)收支情況。3.按時(shí)向醫(yī)院管理層和醫(yī)保部門報(bào)送財(cái)務(wù)報(bào)表，為決策提供依據(jù)。五、醫(yī)保基金安全管理（一）內(nèi)部控制1.建立健全門診醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度，明確各崗位職責(zé)和工作流程，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗罩Лh(huán)節(jié)的內(nèi)部控制，嚴(yán)格執(zhí)行審批程序，確?；鸢踩＃ǘ┍O(jiān)督檢查1.定期對(duì)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)工作進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.配合醫(yī)保部門、財(cái)政部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供財(cái)務(wù)資料和信息。（三）信息安全1.加強(qiáng)門診醫(yī)保財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露。2.定期備份醫(yī)保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全可靠，防止數(shù)據(jù)丟失。六、醫(yī)保服務(wù)管理（一）政策宣傳1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)院工作人員和參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。2.通過醫(yī)院官網(wǎng)、宣傳欄、宣傳手冊(cè)等多種形式，向參保人員宣傳醫(yī)保報(bào)銷流程、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等政策內(nèi)容。（二）投訴處理1.設(shè)立醫(yī)保服務(wù)投訴電話和郵箱，及時(shí)受理參保人員的醫(yī)保服務(wù)投訴。2.對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予參保人員答復(fù)和處理結(jié)果。3.定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)投訴情況進(jìn)行分析總結(jié)，查找存在的問題，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。七、人員培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定門診醫(yī)保財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、財(cái)務(wù)制度、信息系統(tǒng)操作等方面。（二）考核機(jī)制1.建立門診醫(yī)保財(cái)務(wù)人員考核機(jī)制，對(duì)人員的工作表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力等進(jìn)行定期考核。