PAGE衛(wèi)生院風險隱患排查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，及時發(fā)現(xiàn)和消除各類風險隱患，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院風險隱患排查工作流程，確保衛(wèi)生院各項工作安全、有序運行，為患者提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)療服務。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及衛(wèi)生院所開展的各類醫(yī)療服務活動、行政管理工作、后勤保障工作等相關領域。（三）基本原則1.全面覆蓋原則對衛(wèi)生院各個科室、各個崗位、各項工作進行全方位、無死角的排查，確保風險隱患排查不漏項。2.預防為主原則注重風險隱患的早期識別和預防，通過定期排查、動態(tài)監(jiān)測等方式，提前發(fā)現(xiàn)潛在風險，采取有效措施加以防范，避免風險演變?yōu)槭鹿省?.科學嚴謹原則運用科學的方法和手段進行風險隱患排查，確保排查結果真實、準確、可靠。排查過程要嚴格按照相關法律法規(guī)、行業(yè)標準和操作規(guī)程進行，做到嚴謹細致。4.及時整改原則對排查出的風險隱患要明確整改責任，制定整改措施，限定整改期限，確保及時整改到位。整改過程要跟蹤復查，形成閉環(huán)管理，防止問題反彈。二、風險隱患排查組織與職責（一）成立風險隱患排查領導小組組長：衛(wèi)生院院長副組長：各副院長成員：各科室主任、護士長領導小組職責：1.全面領導衛(wèi)生院風險隱患排查工作，制定排查工作方案，明確排查目標、范圍、方法和步驟。2.定期召開風險隱患排查工作會議，聽取排查工作進展情況匯報，研究解決排查工作中存在的問題。3.對排查出的重大風險隱患進行決策，協(xié)調各方資源，確保整改工作順利進行。（二）設立風險隱患排查工作辦公室辦公室設在衛(wèi)生院綜合辦公室主任：綜合辦公室主任成員：各科室風險隱患排查聯(lián)絡員工作辦公室職責：1.負責風險隱患排查工作的具體組織實施，制定詳細的排查計劃和時間表，明確各階段工作任務和責任人。2.收集、匯總各科室上報的風險隱患排查信息，建立風險隱患排查臺賬，對風險隱患進行分類、分級管理。3.對排查出的風險隱患進行分析評估，提出整改建議，跟蹤整改落實情況，并及時向領導小組匯報。4.負責與上級主管部門、相關監(jiān)管機構溝通協(xié)調，及時反饋衛(wèi)生院風險隱患排查工作情況。（三）各科室職責1.科室負責人為本科室風險隱患排查工作的第一責任人，負責組織本科室人員按照本制度要求開展風險隱患排查工作。2.各科室要明確專人負責風險隱患排查信息的收集、整理和上報工作，確保排查信息及時、準確、完整。3.對排查出的本科室風險隱患，要制定具體的整改措施，明確整改責任人，限期整改到位，并將整改情況及時上報工作辦公室。三、風險隱患排查范圍與內容（一）醫(yī)療安全風險1.醫(yī)療技術風險檢查醫(yī)療技術人員資質是否符合要求，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。評估新技術、新項目開展前的論證、審批程序是否規(guī)范，技術操作是否熟練掌握。查看醫(yī)療技術操作規(guī)程是否完善，執(zhí)行是否嚴格，有無違規(guī)操作導致的醫(yī)療差錯、事故隱患。2.醫(yī)療質量風險檢查病歷書寫質量，包括病歷內容完整性、準確性、及時性，醫(yī)囑與病歷記錄一致性等。評估醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，如首診負責制度、三級查房制度、會診制度、手術分級管理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等是否落實到位。查看醫(yī)療護理操作質量，有無違反無菌操作原則、護理常規(guī)等導致的感染風險、并發(fā)癥風險。3.藥品與醫(yī)療器械風險檢查藥品采購渠道是否合法，藥品質量是否合格，有無過期、變質、失效藥品。評估藥品儲存條件是否符合要求，藥品發(fā)放、使用是否規(guī)范，有無不合理用藥現(xiàn)象。查看醫(yī)療器械設備的購進、驗收、使用、維護、報廢等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，設備運行是否正常，有無安全隱患。（二）消防安全風險1.消防設施設備檢查消防器材配備是否齊全、完好有效，如滅火器、消火栓、自動噴水滅火系統(tǒng)、火災報警系統(tǒng)等。查看消防設施設備的維護保養(yǎng)記錄是否完整，是否定期進行檢查、維修和測試。2.電氣安全檢查電氣線路敷設是否規(guī)范，有無私拉亂接、老化、破損等現(xiàn)象。評估用電設備是否符合安全要求，有無過載、短路、漏電等安全隱患。3.易燃易爆物品管理查看衛(wèi)生院內易燃易爆物品的儲存、使用、運輸?shù)拳h(huán)節(jié)是否符合安全規(guī)定，有無專人管理，存放地點是否符合要求。檢查易燃易爆物品的領用、登記制度是否落實，使用過程是否安全規(guī)范。（三）后勤保障風險1.水電氣供應檢查供水、供電、供氣設施設備運行狀況，有無漏水、漏電、漏氣等故障隱患。評估備用電源、水源、氣源的配備和切換裝置是否正常，能否滿足應急需求。2.污水處理查看污水處理設施是否正常運行，污水排放是否達標，有無環(huán)境污染風險。檢查污水處理記錄是否完整，處理工藝是否符合環(huán)保要求。3.食品安全評估衛(wèi)生院食堂食品采購渠道是否正規(guī)，食品質量是否合格，有無索證索票制度。檢查食堂環(huán)境衛(wèi)生狀況，食品加工制作過程是否符合衛(wèi)生標準，有無食品中毒風險。（四）信息安全風險1.信息系統(tǒng)安全檢查信息系統(tǒng)的網絡安全防護措施是否到位，有無防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等。評估信息系統(tǒng)的數(shù)據備份與恢復機制是否健全，數(shù)據存儲是否安全可靠。2.用戶信息保護查看患者及工作人員信息的收集、存儲、使用、傳輸、刪除等環(huán)節(jié)是否符合法律法規(guī)要求，有無信息泄露風險。檢查信息系統(tǒng)用戶權限管理是否嚴格，防止未經授權的訪問和操作。（五）行政管理風險1.制度執(zhí)行與管理檢查衛(wèi)生院各項管理制度是否健全，是否符合法律法規(guī)和行業(yè)標準要求。評估制度的執(zhí)行情況，有無制度不落實、管理漏洞等問題導致的風險隱患。2.人員管理查看人員招聘、培訓、考核、晉升等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，人員資質審核是否嚴格。評估人員配備是否合理，有無因人員不足或人員資質問題影響工作質量和安全的情況。3.財務管理檢查財務管理制度是否完善，財務核算是否準確，資金使用是否合規(guī)。評估財務風險防控措施是否有效，有無財務漏洞、資金風險等問題。四、風險隱患排查方法與流程（一）排查方法1.日常檢查各科室工作人員在日常工作中要加強對本科室風險隱患的自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并處理工作中存在的問題。2.定期檢查衛(wèi)生院每月組織一次全面的風險隱患排查，由領導小組帶隊，各科室負責人參與，按照排查內容和標準進行詳細檢查。3.專項檢查針對重點領域、關鍵環(huán)節(jié)或存在突出問題的科室，適時開展專項風險隱患排查，深入查找潛在風險隱患。4.外部檢查積極配合上級主管部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構、消防部門等開展的各類檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改落實。（二）排查流程1.準備階段制定排查工作方案，明確排查目的、范圍、方法、步驟和人員分工。收集相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、操作規(guī)程、管理制度等資料，為排查工作提供依據。準備排查所需的表格、工具等。2.實施階段各科室按照排查方案要求，組織本科室人員進行風險隱患自查，填寫風險隱患排查登記表，詳細記錄排查出的問題及相關情況。衛(wèi)生院風險隱患排查工作辦公室對各科室上報的排查信息進行匯總整理，建立風險隱患排查臺賬。排查人員按照分工，采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式，對衛(wèi)生院各個環(huán)節(jié)進行全面檢查，核實風險隱患情況。3.評估階段工作辦公室組織相關專家或專業(yè)人員對排查出的風險隱患進行分析評估，確定風險等級。風險等級劃分參考以下標準：一級風險：可能導致嚴重后果，如重大醫(yī)療事故、人員傷亡、重大財產損失等。二級風險：可能導致較大后果，如一般醫(yī)療事故、較大財產損失、嚴重影響衛(wèi)生院正常工作秩序等。三級風險：可能導致一定后果，如醫(yī)療差錯、局部財產損失、影響科室工作效率等。四級風險：可能導致輕微后果，如一般性違規(guī)行為、輕微財產損失、不影響正常工作等。4.整改階段針對排查出的風險隱患，工作辦公室下達整改通知書，明確整改責任科室、責任人、整改措施和整改期限。整改責任科室要按照整改通知書要求，制定具體的整改計劃，認真組織實施整改工作。在整改期限內，工作辦公室要對整改情況進行跟蹤復查，確保整改工作按時完成，整改措施落實到位。5.總結階段每次風險隱患排查工作結束后，工作辦公室要及時總結排查工作情況，撰寫排查工作報告。排查工作報告內容包括排查工作基本情況、排查出的風險隱患及整改情況、存在的問題與不足、下一步工作建議等。將排查工作報告上報領導小組，領導小組要對排查工作進行全面分析和評價，研究部署下一階段風險隱患排查與整改工作。五、風險隱患整改與跟蹤（一）整改措施制定1.針對排查出的風險隱患，整改責任科室要深入分析原因，結合本科室實際情況，制定切實可行的整改措施。2.整改措施要明確整改目標、整改內容、整改方法、整改責任人、整改期限等，確保整改工作具有針對性和可操作性。（二）整改責任落實1.整改責任人要嚴格按照整改措施要求，認真組織實施整改工作，確保整改任務按時完成。2.整改責任人要定期向科室負責人匯報整改工作進展情況，科室負責人要及時協(xié)調解決整改過程中遇到的問題。（三）整改跟蹤復查1.工作辦公室要對整改責任科室的整改情況進行跟蹤復查，建立整改跟蹤臺賬，詳細記錄整改工作進展、整改效果等情況。2.跟蹤復查可采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、人員訪談等方式，確保整改工作符合要求，風險隱患得到徹底消除。3.對整改不到位的科室，要下達復查意見書，責令其重新整改，直至達到整改要求。（四）整改效果評估1.整改工作完成后，整改責任科室要對整改效果進行自我評價，形成整改效果評估報告。2.評估報告內容包括整改措施落實情況、風險隱患消除情況、對相關工作的改進情況等。3.工作辦公室要組織相關人員對整改效果評估報告進行審核，必要時可邀請專家進行評估，確保整改效果符合預期。六、風險隱患排查工作的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.衛(wèi)生院內部成立風險隱患排查工作監(jiān)督小組，由紀檢監(jiān)察部門人員組成，負責對風險隱患排查工作的全過程進行監(jiān)督。2.監(jiān)督小組要定期對排查工作方案執(zhí)行情況、排查人員工作紀律、整改工作落實情況等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.設立舉報信箱和舉報電話，鼓勵全體工作人員對風險隱患排查工作中的違規(guī)行為、隱瞞不報等情況進行舉報，監(jiān)督小組要及時受理舉報并進行調查處理。（二）考核制度1.將風險隱患排查工作納入