PAGE衛(wèi)生院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院安全管理，有效預(yù)防和減少各類安全事故的發(fā)生，保障醫(yī)療服務(wù)的正常運(yùn)行，維護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他人員的生命財(cái)產(chǎn)安全，特制定本安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有區(qū)域，包括醫(yī)療科室、行政辦公區(qū)域、后勤保障區(qū)域等，以及衛(wèi)生院所開展的各類醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、人員管理等相關(guān)工作。（三）評(píng)估原則1.科學(xué)性原則運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，對(duì)衛(wèi)生院存在的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的識(shí)別、分析和評(píng)估，確保評(píng)估結(jié)果的客觀性和可靠性。2.系統(tǒng)性原則從衛(wèi)生院的整體運(yùn)行角度出發(fā)，綜合考慮各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門之間的相互關(guān)系，對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，避免出現(xiàn)評(píng)估漏洞。3.動(dòng)態(tài)性原則安全風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的，隨著衛(wèi)生院業(yè)務(wù)發(fā)展、設(shè)施設(shè)備更新、人員變動(dòng)等因素，及時(shí)調(diào)整評(píng)估內(nèi)容和方法，確保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)效性。4.預(yù)防性原則通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提前發(fā)現(xiàn)潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的預(yù)防措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受范圍內(nèi)，防止事故的發(fā)生。二、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組織與職責(zé)（一）評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，制定評(píng)估工作方針和政策，審核評(píng)估報(bào)告，決策重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。（二）評(píng)估工作小組由各相關(guān)職能科室人員組成，包括醫(yī)療安全管理部門、護(hù)理管理部門、后勤保障部門、設(shè)備管理部門、保衛(wèi)部門等。具體負(fù)責(zé)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的組織實(shí)施，開展現(xiàn)場(chǎng)檢查、資料收集、數(shù)據(jù)分析等工作，撰寫評(píng)估報(bào)告。（三）職責(zé)分工1.院長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。確保評(píng)估工作所需的人力、物力和財(cái)力資源。對(duì)重大安全風(fēng)險(xiǎn)采取決策性應(yīng)對(duì)措施。2.副院長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)開展安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組織協(xié)調(diào)。審核分管領(lǐng)域的評(píng)估報(bào)告，提出改進(jìn)意見和建議。督促落實(shí)分管領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)防控措施。3.各職能科室負(fù)責(zé)人職責(zé)組織本科室人員參與安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。負(fù)責(zé)本科室業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析和評(píng)估工作。落實(shí)本科室風(fēng)險(xiǎn)防控措施，及時(shí)向評(píng)估工作小組反饋風(fēng)險(xiǎn)變化情況。4.評(píng)估工作小組成員職責(zé)按照分工完成各項(xiàng)評(píng)估任務(wù)，確保評(píng)估工作的質(zhì)量和進(jìn)度。對(duì)評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄，并提出整改建議。參與評(píng)估報(bào)告的撰寫和審核工作。三、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容（一）醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)診療規(guī)范執(zhí)行情況，包括診斷準(zhǔn)確性、治療合理性、手術(shù)操作規(guī)范性等。醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，如病歷、護(hù)理記錄等的完整性和準(zhǔn)確性。醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生情況及潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的安全性評(píng)估，包括技術(shù)成熟度、人員資質(zhì)、設(shè)備條件等。高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)操作，如心臟介入手術(shù)、顱腦手術(shù)等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3.藥品安全風(fēng)險(xiǎn)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用環(huán)節(jié)的管理，包括藥品質(zhì)量、有效期、配伍禁忌等?？咕幬锖侠硎褂们闆r，防止耐藥菌產(chǎn)生和藥物不良反應(yīng)。毒麻精藥品的管理，確保使用安全。4.醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況，包括消毒隔離措施、無(wú)菌操作規(guī)范等。重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等）的感染防控情況。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)的分析和預(yù)警。（二）設(shè)施設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.建筑設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)房屋結(jié)構(gòu)安全，如墻體、屋頂、地基等是否存在裂縫、傾斜等隱患。消防設(shè)施配備及完好情況，包括滅火器、消火栓、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)等。疏散通道和安全出口是否暢通無(wú)阻，疏散指示標(biāo)志和應(yīng)急照明是否正常。2.醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備運(yùn)行狀況，如設(shè)備的性能指標(biāo)、運(yùn)行穩(wěn)定性、維護(hù)保養(yǎng)記錄等。設(shè)備的安全性，包括電氣安全、輻射安全、機(jī)械安全等方面的風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)備更新和報(bào)廢管理，確保設(shè)備的適用性和安全性。3.后勤保障設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)水電氣供應(yīng)系統(tǒng)的安全，如水管破裂、電路短路、燃?xì)庑孤┑蕊L(fēng)險(xiǎn)。污水處理系統(tǒng)的運(yùn)行情況，防止環(huán)境污染。電梯、空調(diào)等設(shè)施設(shè)備的安全運(yùn)行管理。（三）人員安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)工作強(qiáng)度和壓力對(duì)醫(yī)護(hù)人員身心健康的影響，如疲勞作業(yè)、職業(yè)暴露等。醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)和能力是否符合崗位要求，包括執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技能等。醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處置能力，如對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)和救援能力。2.患者安全風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒、墜床、走失等意外事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施?；颊咴谧≡浩陂g的心理安全，如焦慮、抑郁等情緒對(duì)治療的影響?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度及潛在的投訴風(fēng)險(xiǎn)。3.其他人員風(fēng)險(xiǎn)后勤工作人員的安全操作規(guī)范執(zhí)行情況，如電工、鍋爐工、保潔員等。外來(lái)人員（如進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、供應(yīng)商等）在衛(wèi)生院內(nèi)的活動(dòng)安全管理。（四）信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.信息系統(tǒng)安全醫(yī)院信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全，防止黑客攻擊、數(shù)據(jù)泄露等。信息系統(tǒng)的備份與恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。用戶權(quán)限管理，防止信息濫用和非法訪問(wèn)。2.醫(yī)療數(shù)據(jù)安全患者個(gè)人信息的保護(hù)，遵守相關(guān)法律法規(guī)，防止信息泄露。醫(yī)療數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)、傳輸和使用過(guò)程中的安全管理。（五）公共衛(wèi)生安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.傳染病防控風(fēng)險(xiǎn)傳染病疫情監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的執(zhí)行情況。傳染病防控措施的落實(shí)，如隔離、消毒、疫苗接種等。突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備和處置能力。2.食品安全風(fēng)險(xiǎn)衛(wèi)生院食堂的食品安全管理，包括食品采購(gòu)、加工、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)。飲用水衛(wèi)生安全，確保水質(zhì)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。四、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與流程（一）評(píng)估方法1.檢查表法根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容，制定詳細(xì)的檢查表，由評(píng)估人員按照檢查表進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和資料查閱，記錄檢查結(jié)果。2.風(fēng)險(xiǎn)矩陣法對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)事件，評(píng)估其發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重程度，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)矩陣確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。3.故障模式與影響分析（FMEA）針對(duì)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施等，分析其可能出現(xiàn)的故障模式及其對(duì)系統(tǒng)功能和安全的影響，采取相應(yīng)的預(yù)防和改進(jìn)措施。4.專家評(píng)估法對(duì)于一些復(fù)雜的、專業(yè)性強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行評(píng)估和論證。（二）評(píng)估流程1.計(jì)劃準(zhǔn)備階段制定評(píng)估計(jì)劃，明確評(píng)估目的、范圍、方法、時(shí)間安排和人員分工。收集相關(guān)資料，包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生院管理制度、歷史數(shù)據(jù)等。組建評(píng)估工作小組，進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉評(píng)估方法和流程。2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別階段采用多種方法，對(duì)衛(wèi)生院各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，包括醫(yī)療服務(wù)、設(shè)施設(shè)備、人員、信息、公共衛(wèi)生等方面。對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括風(fēng)險(xiǎn)事件、可能原因、影響范圍等。3.風(fēng)險(xiǎn)分析階段評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，考慮歷史數(shù)據(jù)、現(xiàn)狀情況、控制措施有效性等因素。分析風(fēng)險(xiǎn)后果的嚴(yán)重程度，包括對(duì)人員生命健康、財(cái)產(chǎn)損失、業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)、社會(huì)聲譽(yù)等方面的影響。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)矩陣等方法，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，分為高、中、低三個(gè)等級(jí)。4.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)階段對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷風(fēng)險(xiǎn)是否可接受。對(duì)于不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)的成本效益，選擇最優(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。5.報(bào)告撰寫階段評(píng)估工作小組根據(jù)評(píng)估結(jié)果，撰寫安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容包括評(píng)估概況、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)建議等。報(bào)告應(yīng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、分析客觀、建議合理，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔明了。6.結(jié)果反饋與跟蹤階段將評(píng)估報(bào)告提交給評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組審核，審核通過(guò)后向全院各部門反饋。各部門根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)建議制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改。評(píng)估工作小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。五、安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施（一）風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.工程技術(shù)措施對(duì)存在安全隱患的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行維修、改造或更新，提高其安全性。采用先進(jìn)的安全技術(shù)手段，如安裝監(jiān)控系統(tǒng)、報(bào)警裝置等，加強(qiáng)安全防范。2.管理措施完善各項(xiàng)安全管理制度，明確崗位職責(zé)和工作流程，加強(qiáng)日常管理。加強(qiáng)人員培訓(xùn)教育，提高員工的安全意識(shí)和操作技能。建立安全檢查和隱患排查治理機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。3.教育措施開展安全宣傳教育活動(dòng)，普及安全知識(shí)，提高全體員工和患者的安全意識(shí)。對(duì)新入職員工、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)，使其熟悉安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移措施1.購(gòu)買保險(xiǎn)根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況，購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、公眾責(zé)任保險(xiǎn)等，將部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司。2.合同約定在與供應(yīng)商、合作單位簽訂合同中，明確雙方的安全責(zé)任和義務(wù)，通過(guò)合同約定轉(zhuǎn)移部分風(fēng)險(xiǎn)。（三）風(fēng)險(xiǎn)接受措施對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較低且采取控制措施成本過(guò)高的風(fēng)險(xiǎn)，在經(jīng)過(guò)充分評(píng)估和論證后，可選擇風(fēng)險(xiǎn)接受，但需密切關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)變化情況，確保風(fēng)險(xiǎn)始終處于可控狀態(tài)。六、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告與檔案管理（一）評(píng)估報(bào)告1.評(píng)估報(bào)告應(yīng)定期撰寫，一般每年進(jìn)行一次全面的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并形成年度評(píng)估報(bào)告。2.在發(fā)生重大事件（如醫(yī)療事故、火災(zāi)、設(shè)備故障等）后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并撰寫專項(xiàng)評(píng)估報(bào)告。3.評(píng)估報(bào)告應(yīng)包括封面、目錄、正文、附件等部分。正文內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)闡述評(píng)估過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與分析結(jié)果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)情況、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)建議等。附件應(yīng)包括相關(guān)數(shù)據(jù)圖表、檢查表、專家意見等。（二）檔案管理1.建立安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檔案，將評(píng)估報(bào)告、相關(guān)資料、整改記錄等進(jìn)行歸檔保存。2.檔案應(yīng)分類存放，便于查閱和管理。保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生院檔案管理規(guī)定。3.定期對(duì)檔案進(jìn)行整理和更新，確保檔案內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生院成立安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)督小組，定期對(duì)各部門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作和風(fēng)險(xiǎn)防控措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括評(píng)估工作是否按規(guī)定流程進(jìn)行、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是否全面準(zhǔn)確、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施是否有效落實(shí)等。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)部門限期整改。