PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療不良事件制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療不良事件的報(bào)告、監(jiān)測(cè)、分析與改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員。（三）定義1.醫(yī)療不良事件：指在醫(yī)療過(guò)程中出現(xiàn)的、并非由原有疾病所導(dǎo)致的、增加患者痛苦并影響醫(yī)療工作的事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故、醫(yī)療意外、醫(yī)院感染等。2.主動(dòng)報(bào)告：醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件后，主動(dòng)向科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)管理部門報(bào)告的行為。3.根本原因分析：對(duì)醫(yī)療不良事件發(fā)生的原因進(jìn)行深入探究，找出導(dǎo)致事件發(fā)生的根本因素，而非僅僅停留在表面現(xiàn)象。二、醫(yī)療不良事件的分類與分級(jí)（一）分類1.醫(yī)療差錯(cuò)：在醫(yī)療過(guò)程中，因醫(yī)務(wù)人員的過(guò)失行為，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫不適、病情延誤或增加痛苦，但未造成嚴(yán)重后果的事件。例如，用藥劑量錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留體內(nèi)等。2.醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。3.醫(yī)療意外：指在醫(yī)療活動(dòng)中，由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生的難以預(yù)料和防范的不良后果。例如，患者在手術(shù)過(guò)程中突然出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。4.醫(yī)院感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）分級(jí)根據(jù)醫(yī)療不良事件的嚴(yán)重程度，分為四級(jí)：1.Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。2.Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。3.Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。4.Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。三、報(bào)告流程（一）報(bào)告時(shí)限1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門。2.對(duì)于造成患者死亡或嚴(yán)重后果的醫(yī)療不良事件，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)進(jìn)行書面報(bào)告，并在事件發(fā)生后[X]個(gè)工作日內(nèi)提交詳細(xì)的書面報(bào)告。（二）報(bào)告內(nèi)容1.事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、科室、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本信息。2.事件經(jīng)過(guò)，包括事件發(fā)生的具體過(guò)程、采取的措施及患者目前的狀況。3.初步原因分析，對(duì)事件發(fā)生的可能原因進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。4.事件后果，如患者的病情變化、是否造成傷殘或死亡等。（三）報(bào)告方式1.口頭報(bào)告：當(dāng)事人發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件后，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行口頭報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確。2.書面報(bào)告：科室負(fù)責(zé)人在接到口頭報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》，提交至醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門。報(bào)告表應(yīng)包括事件的詳細(xì)經(jīng)過(guò)、原因分析、處理措施及改進(jìn)建議等內(nèi)容。四、監(jiān)測(cè)與分析（一）監(jiān)測(cè)1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)建立醫(yī)療不良事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，定期收集、整理各科室上報(bào)的醫(yī)療不良事件信息。2.各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療不良事件的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告本科室發(fā)生的醫(yī)療不良事件。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，對(duì)主動(dòng)報(bào)告者給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。（二）分析1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期組織對(duì)收集到的醫(yī)療不良事件進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括事件的類型、發(fā)生頻率、分布特點(diǎn)、原因分析等。2.采用根本原因分析法（RCA）等科學(xué)方法，深入探究醫(yī)療不良事件發(fā)生的根本原因，找出系統(tǒng)、流程、人員等方面存在的問(wèn)題。3.組織相關(guān)專家、管理人員及醫(yī)務(wù)人員對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行討論，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施和建議。五、預(yù)防與改進(jìn)（一）預(yù)防措施1.根據(jù)醫(yī)療不良事件的分析結(jié)果，制定針對(duì)性的預(yù)防措施，包括完善制度、優(yōu)化流程、加強(qiáng)培訓(xùn)、改善設(shè)施設(shè)備等。2.對(duì)存在安全隱患的醫(yī)療設(shè)備、藥品等進(jìn)行及時(shí)整改，確保醫(yī)療工作的安全開展。3.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。（二）改進(jìn)措施1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)跟蹤、評(píng)估改進(jìn)措施的實(shí)施效果，定期對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行總結(jié)和反饋。2.各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院制定的改進(jìn)措施，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定具體的實(shí)施方案，并認(rèn)真組織實(shí)施。3.將醫(yī)療不良事件的預(yù)防與改進(jìn)工作納入科室績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)工作成效顯著的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)療不良事件管理制度及報(bào)告流程。2.醫(yī)療安全相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)與技能。4.醫(yī)療不良事件案例分析。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織全院性的醫(yī)療不良事件管理培訓(xùn)會(huì)議，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，開展針對(duì)性的培訓(xùn)活動(dòng)，如科室內(nèi)部討論、案例分析等。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、內(nèi)部刊物等形式，宣傳醫(yī)療不良事件管理知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知水平。七、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的醫(yī)務(wù)人員，根據(jù)事件的嚴(yán)重程度和貢獻(xiàn)大小，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，如表彰、獎(jiǎng)金等。2.對(duì)在醫(yī)療不良事件預(yù)防與改進(jìn)工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。（二）懲罰1.對(duì)隱瞞不報(bào)醫(yī)療不良事件的醫(yī)務(wù)人員，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)直至吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰。2.對(duì)因醫(yī)療不良事件導(dǎo)致嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究相應(yīng)的責(zé)任。八、保密與保護(hù)（一）保密1.醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療不良事件報(bào)告人的信息嚴(yán)格保密，不得泄露報(bào)告人的姓名、科室等信息。2.未經(jīng)報(bào)告人同意，不得將醫(yī)療不良事件的相關(guān)信息用于非醫(yī)療質(zhì)量管理目的的其他用途。（二）保護(hù)1.醫(yī)院應(yīng)保護(hù)報(bào)告人的合法權(quán)益，對(duì)報(bào)告人不