PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保獎(jiǎng)懲制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策，結(jié)合本鄉(xiāng)衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本獎(jiǎng)懲制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員、管理人員及其他相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)開展。2.公平公正原則：對(duì)醫(yī)保工作中的各類行為進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，做到公平公正。3.激勵(lì)約束原則：通過獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰相結(jié)合的方式，激勵(lì)工作人員積極履行醫(yī)保職責(zé)，約束違規(guī)行為。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)完善醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。二、醫(yī)保管理職責(zé)與要求（一）醫(yī)保管理組織職責(zé)1.成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室設(shè)在[具體科室]，負(fù)責(zé)醫(yī)保日常管理工作，包括醫(yī)保政策宣傳、培訓(xùn)、審核、監(jiān)督檢查等。定期向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)醫(yī)保工作情況，提出改進(jìn)建議。（二）醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，不得虛報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)。3.積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。4.向參保人員宣傳醫(yī)保政策，解答疑問，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。（三）管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保管理制度的制定、修訂和完善，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。2.組織開展醫(yī)保培訓(xùn)工作，提高工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。3.加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，嚴(yán)格審核醫(yī)保費(fèi)用，防止醫(yī)?；鹆魇?。4.定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。三、醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)制度（一）醫(yī)保工作先進(jìn)個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)1.在醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面表現(xiàn)突出，年度內(nèi)未出現(xiàn)任何醫(yī)保違規(guī)行為的醫(yī)護(hù)人員，可評(píng)為醫(yī)保工作先進(jìn)個(gè)人。2.獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：給予[X]元獎(jiǎng)金，并在全院大會(huì)上進(jìn)行表彰，頒發(fā)榮譽(yù)證書。3.評(píng)選程序：每年年底由各科室推薦，醫(yī)保管理辦公室審核，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審定。（二）醫(yī)保管理創(chuàng)新獎(jiǎng)勵(lì)1.提出創(chuàng)新性的醫(yī)保管理建議或方法，經(jīng)實(shí)踐證明有效，對(duì)提高醫(yī)保管理水平、優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)有顯著貢獻(xiàn)的工作人員，可給予醫(yī)保管理創(chuàng)新獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)創(chuàng)新成果的實(shí)際效益給予[X]元至[X]元不等的獎(jiǎng)金，并在全院范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。3.申報(bào)程序：個(gè)人填寫《醫(yī)保管理創(chuàng)新獎(jiǎng)勵(lì)申報(bào)表》，詳細(xì)說明創(chuàng)新內(nèi)容、實(shí)施過程及取得的成效，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報(bào)醫(yī)保管理辦公室。醫(yī)保管理辦公室組織專家評(píng)審，提出獎(jiǎng)勵(lì)建議，報(bào)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。（三）醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升獎(jiǎng)勵(lì)1.通過改進(jìn)服務(wù)流程、優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境、提高患者滿意度等措施，使醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量顯著提升，受到參保人員或上級(jí)醫(yī)保管理部門表揚(yáng)的科室或個(gè)人，可獲得醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)：科室獎(jiǎng)勵(lì)[X]元，用于科室改善服務(wù)條件；個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)[X]元，并在全院進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)。3.評(píng)選依據(jù)：以參保人員滿意度調(diào)查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)保管理部門的表揚(yáng)文件等為依據(jù)。由醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)收集相關(guān)資料，提出獎(jiǎng)勵(lì)建議，報(bào)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審定。四、醫(yī)保懲罰制度（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)保政策執(zhí)行違規(guī)分解住院、掛床住院。違反醫(yī)保目錄范圍用藥、診療、收費(fèi)。偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；稹?.醫(yī)療服務(wù)行為違規(guī)過度醫(yī)療，包括過度檢查、過度治療、過度用藥等。推諉、拒收醫(yī)?；颊?。未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，導(dǎo)致患者就醫(yī)不便。3.醫(yī)保信息管理違規(guī)未及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，影響參保人員醫(yī)保待遇結(jié)算。泄露參保人員醫(yī)保信息。（二）一般違規(guī)行為處罰1.對(duì)于首次出現(xiàn)且情節(jié)較輕的醫(yī)保違規(guī)行為，給予警告處分，責(zé)令限期整改，并對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育。2.扣除違規(guī)責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金的[X]%。（三）較重違規(guī)行為處罰1.對(duì)于多次出現(xiàn)違規(guī)行為或情節(jié)較重的，給予全院通報(bào)批評(píng)，暫停違規(guī)責(zé)任人醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月至[X]個(gè)月，并要求其參加醫(yī)保政策專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后方可恢復(fù)服務(wù)資格。2.扣除違規(guī)責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金的[X]%，并扣發(fā)當(dāng)年年終獎(jiǎng)金的[X]%。（四）嚴(yán)重違規(guī)行為處罰1.對(duì)于偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸹蚱渌麌?yán)重違規(guī)行為，除追回騙取的醫(yī)?；鹜?，視情節(jié)輕重給予違規(guī)責(zé)任人降低崗位等級(jí)、解除勞動(dòng)合同等處理，并依法追究相關(guān)法律責(zé)任。2.對(duì)涉及違規(guī)行為的科室，扣除科室當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金的[X]%，并取消當(dāng)年科室評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。（五）處罰程序1.醫(yī)保管理辦公室在日常監(jiān)督檢查或接到醫(yī)保管理部門通報(bào)后，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)。2.組織召開專題會(huì)議，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定，根據(jù)本制度提出處罰建議。3.將處罰建議提交醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議，經(jīng)批準(zhǔn)后下達(dá)處罰決定。4.向違規(guī)責(zé)任人及相關(guān)科室送達(dá)處罰決定書，告知其違規(guī)事實(shí)、處罰依據(jù)及申訴權(quán)利。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行自查，每月不少于[X]次，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保信息管理等。2.各科室設(shè)立醫(yī)保兼職管理員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作的日常自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告并整改。3.定期開展醫(yī)保病歷評(píng)審，抽取一定比例的醫(yī)保病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、費(fèi)用合規(guī)性等。（二）外部監(jiān)督檢查1.積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)醫(yī)保管理部門提出的問題和整改要求，及時(shí)制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。2.主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，暢通投訴渠道，對(duì)群眾舉報(bào)的醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。六、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保培訓(xùn)1.制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)護(hù)人員、管理人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、醫(yī)保結(jié)算流程等。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、案例分析等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.建立醫(yī)保培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。（二）醫(yī)保宣傳1.在鄉(xiāng)衛(wèi)生院顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，擺放宣傳資料，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、就醫(yī)注意事項(xiàng)等。2.利用醫(yī)院微信公眾號(hào)、宣傳欄等平臺(tái)，定期發(fā)布醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保知識(shí)問答等信息，提高參保人員對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。3.組織醫(yī)護(hù)人員深入社區(qū)、