PAGE衛(wèi)生所醫(yī)療書寫規(guī)范制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生所醫(yī)療文書書寫管理，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生所全體醫(yī)護人員。3.基本原則醫(yī)療文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。二、醫(yī)療文書種類及書寫要求（一）門診病歷1.基本信息患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、就診日期等應(yīng)準(zhǔn)確填寫。2.現(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者本次發(fā)病的起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。3.既往史記錄患者過去的健康和疾病情況，包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。4.體格檢查按照系統(tǒng)順序進行全面、準(zhǔn)確的體格檢查記錄，重點記錄與本次疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。5.輔助檢查記錄本次就診所做的各項輔助檢查結(jié)果，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查等，并注明檢查日期。6.初步診斷根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷，診斷應(yīng)明確、規(guī)范。7.處理意見包括治療方案、用藥情況、飲食建議、休息建議、復(fù)診時間等。（二）住院病歷1.住院病案首頁按照衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的格式和要求填寫，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等。3.病程記錄（1）首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。（2）日常病程記錄對患者住院期間診療過程的連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，至少3天記錄一次，病情變化隨時記錄。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（3）上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（4）疑難病例討論記錄對于疑難、危重病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（5）會診記錄包括會診申請單、會診意見等。會診申請單應(yīng)填寫申請會診的科室、患者基本信息、簡要病情、申請會診理由等。會診意見應(yīng)由會診醫(yī)師詳細(xì)書寫，包括對病情的診斷、治療建議等。（6）轉(zhuǎn)科記錄患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項等。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后及時書寫轉(zhuǎn)入記錄，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、轉(zhuǎn)入情況、轉(zhuǎn)入診斷、診療計劃等。（7）階段小結(jié)每月由經(jīng)治醫(yī)師對患者本月的診療情況進行總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、診療效果、下一步診療計劃等。（8）搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時，應(yīng)及時書寫搶救記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。（9）死亡記錄患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成死亡記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡時間等。4.手術(shù)記錄手術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師書寫手術(shù)記錄，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)禁忌證、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況、術(shù)后注意事項等。手術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師及時完成術(shù)后病程記錄，記錄手術(shù)過程、術(shù)后觀察及處理情況等。5.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括一般項目、麻醉前病情評估、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及維持用藥情況、麻醉期間生命體征變化、麻醉效果、術(shù)中特殊情況及處理、術(shù)后蘇醒情況等。6.出院記錄患者出院時，由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴住院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。（三）護理文書1.體溫單記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及相關(guān)信息，應(yīng)書寫清晰、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。3.護理記錄單對患者護理過程的客觀記錄，包括患者的病情觀察、護理措施及效果評價等。記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實，使用規(guī)范的護理術(shù)語。三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.書寫要求（1）使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整，書寫清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。（2）各項記錄應(yīng)注明日期，急診病歷應(yīng)注明具體時間。（3）使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（4）患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。（5）度量衡單位應(yīng)采用中華人民共和國法定計量單位。2.簽名要求醫(yī)療文書應(yīng)由相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師、護士簽名，并注明簽名日期。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書，應(yīng)由上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫和簽名。四、醫(yī)療文書審核與管理1.審核制度建立醫(yī)療文書審核制度，由科室負(fù)責(zé)人定期對本科室醫(yī)護人員書寫的醫(yī)療文書進行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。醫(yī)務(wù)科定期對全院醫(yī)療文書進行抽查，對存在問題的醫(yī)療文書進行通報批評，并督促整改。2.歸檔管理醫(yī)療文書應(yīng)按照規(guī)定及時歸檔，妥善保管。住院病歷應(yīng)在患者出院后3個工作日內(nèi)歸檔，門診病歷由掛號室負(fù)責(zé)收集整理，定期歸檔。歸檔后的醫(yī)療文書應(yīng)按照年份、月份、病歷號順序排列，便于查閱。3.借閱管理因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱醫(yī)療文書的，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，在指定地點查閱，不得擅自帶出或轉(zhuǎn)借他人。借閱期限不得超過規(guī)定時間，借閱者應(yīng)妥善保管醫(yī)療文書，不得涂改、損壞、丟失。五、醫(yī)療文書質(zhì)量考核與獎懲1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)療文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療文書的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面進行考核評分。2.考核方式采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對醫(yī)護人員的醫(yī)療文書質(zhì)量進行考核。3.獎懲措施對醫(yī)療文書質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)護人員給予表彰和獎勵，對存在問題較多的醫(yī)護人員進行批評教育，并責(zé)令限期整改。連續(xù)多次醫(yī)療文書質(zhì)量不合格的，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，包括扣發(fā)績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動等。六、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃制定醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療文書書寫規(guī)范、相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。2.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬書寫等多種