PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保合理診療制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范診療行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)工作人員在醫(yī)保診療服務(wù)過程中的行為規(guī)范。3.基本原則合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保診療行為合法合規(guī)。合理診療原則：以患者為中心，遵循臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。公平公正原則：對(duì)待所有參?；颊咭灰曂?，確保醫(yī)保待遇公平公正。信息真實(shí)原則：準(zhǔn)確、完整記錄患者診療信息，確保醫(yī)保報(bào)銷信息真實(shí)可靠。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各臨床科室主任、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人等為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。職責(zé)：全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作的決策、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)；定期召開醫(yī)保管理工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題；監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況和醫(yī)?；鹗褂们闆r。2.醫(yī)保辦設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保辦，配備專職工作人員。職責(zé)：負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定并組織實(shí)施本院醫(yī)保管理制度和操作流程；對(duì)醫(yī)保診療行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為；負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算等業(yè)務(wù)；開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)護(hù)人員和患者的醫(yī)保政策知曉率。3.臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科室主任為組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員為成員的醫(yī)保管理小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的具體落實(shí)，對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理；組織本科室醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保意識(shí)和業(yè)務(wù)水平；協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算等工作。三、醫(yī)保診療服務(wù)規(guī)范1.就診登記與信息核對(duì)患者就診時(shí)，掛號(hào)處應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保與醫(yī)保參保信息一致。醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，應(yīng)再次核對(duì)患者身份信息，如發(fā)現(xiàn)信息不符或存在疑問，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保辦核實(shí)。2.診療行為規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查和診斷，制定合理的治療方案。按照臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范開展診療服務(wù)，不得超范圍執(zhí)業(yè)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。合理檢查、合理治療，避免不必要的檢查和治療項(xiàng)目。確需進(jìn)行特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)向患者充分說明理由，并征得患者或其家屬同意。嚴(yán)格掌握用藥指征，合理用藥。優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄中的藥品，控制藥品費(fèi)用占比。不得使用醫(yī)保目錄外的藥品進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，特殊情況需使用的，應(yīng)按規(guī)定辦理審批手續(xù)。3.醫(yī)療文書書寫規(guī)范醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，做到字跡清晰、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確規(guī)范。醫(yī)療文書應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、診療過程、用藥情況等信息，并與醫(yī)保報(bào)銷要求相符。嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與審核1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程患者出院時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)將患者的住院費(fèi)用明細(xì)清單整理核對(duì)無誤后，提交給醫(yī)保辦。醫(yī)保辦審核住院費(fèi)用明細(xì)清單，確認(rèn)無誤后，按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，衛(wèi)生院及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用支付給患者，并將報(bào)銷情況告知患者。2.醫(yī)保費(fèi)用審核要點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，有無超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)等情況。審核藥品使用是否符合醫(yī)保目錄范圍，有無目錄外藥品違規(guī)使用及不合理用藥情況。審核診療項(xiàng)目是否合理必要，有無過度檢查、過度治療等情況。審核醫(yī)療文書是否規(guī)范完整，與費(fèi)用明細(xì)清單是否一致。3.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與審核的監(jiān)督管理醫(yī)保辦定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。衛(wèi)生院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與審核工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確、合規(guī)。接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改落實(shí)。五、醫(yī)保違規(guī)行為處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。冒名頂替住院、就醫(yī)。偽造、篡改、隱匿、銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料。超范圍執(zhí)業(yè)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。過度檢查、過度治療、不合理用藥。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.違規(guī)行為處理措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，采取以下處理措施：責(zé)令改正：對(duì)情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責(zé)令相關(guān)責(zé)任人立即改正。警告：對(duì)違規(guī)責(zé)任人給予警告處分，并要求其作出書面檢討。暫停醫(yī)保服務(wù)：對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，暫停相關(guān)責(zé)任人的醫(yī)保服務(wù)資格，直至整改到位。經(jīng)濟(jì)處罰：對(duì)違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費(fèi)用，不予報(bào)銷，并按照規(guī)定對(duì)衛(wèi)生院和相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。追究法律責(zé)任：對(duì)涉嫌違法犯罪的醫(yī)保違規(guī)行為，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。3.違規(guī)行為處理的申訴與復(fù)查相關(guān)責(zé)任人對(duì)違規(guī)行為處理結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。衛(wèi)生院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)組織對(duì)申訴事項(xiàng)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給申訴人。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)1.醫(yī)保政策宣傳利用多種形式向患者宣傳醫(yī)保政策，如在衛(wèi)生院宣傳欄張貼醫(yī)保政策宣傳資料、發(fā)放醫(yī)保宣傳手冊(cè)、設(shè)置咨詢服務(wù)臺(tái)等。定期組織醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村，提高參保人員的醫(yī)保政策知曉率。2.醫(yī)保培訓(xùn)定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保診療規(guī)范等。新入職醫(yī)護(hù)