PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保維護(hù)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體工作人員及在本村衛(wèi)生室接受醫(yī)保服務(wù)的參保人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)合法合規(guī)。2.誠實(shí)守信原則工作人員應(yīng)誠實(shí)守信，如實(shí)提供醫(yī)保服務(wù)信息，不得欺詐騙保。3.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，提高參保人員滿意度。4.基金安全原則加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，確?；鸢踩乐够鹄速M(fèi)和流失。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.村衛(wèi)生室應(yīng)配備具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、護(hù)士等，并確保人員資質(zhì)合法有效。2.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)保法律法規(guī)、政策文件及業(yè)務(wù)知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。3.建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)考核機(jī)制，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等納入考核內(nèi)容，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育和相應(yīng)處罰。（二）診療服務(wù)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療常規(guī)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.認(rèn)真核對參保人員身份信息，確保就醫(yī)人員與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息一致，防止冒名頂替就醫(yī)。3.按照醫(yī)保目錄范圍提供藥品和診療服務(wù)，不得超目錄范圍用藥、診療，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。4.建立醫(yī)療服務(wù)記錄制度，詳細(xì)記錄參保人員的就醫(yī)信息，包括就診時(shí)間、診斷結(jié)果、治療方案、用藥情況等，確保醫(yī)療服務(wù)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.嚴(yán)格按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，提供相關(guān)結(jié)算資料，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算順利進(jìn)行。2.加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用核算管理，對醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行明細(xì)核算，確保醫(yī)?；鹬Ц逗侠砗弦?guī)。3.配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)保費(fèi)用審核工作，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，提供必要的說明和資料。三、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹭?cái)務(wù)管理制度1.建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，設(shè)立專門的醫(yī)?；鹳~戶，實(shí)行收支兩條線管理，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。2.配備專業(yè)的財(cái)務(wù)人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算工作，財(cái)務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和專業(yè)知識(shí)。3.嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度和醫(yī)?；饡?huì)計(jì)核算辦法進(jìn)行賬務(wù)處理，做到賬目清晰、賬實(shí)相符、賬賬相符。（二）基金使用監(jiān)督1.加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用的內(nèi)部監(jiān)督，建立醫(yī)?；鹗褂脤徟贫?，明確審批流程和權(quán)限，確保醫(yī)?；鹗褂煤侠砗弦?guī)。2.定期對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并將自查自糾情況上報(bào)上級主管部門。3.接受醫(yī)保行政部門、審計(jì)部門等的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門的工作，如實(shí)提供醫(yī)?；鹗褂们闆r資料。（三）基金安全防范措施1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置安全可靠的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，防止醫(yī)保信息泄露和被篡改。2.建立醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)?；鹗褂眠^程中的異常情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測和預(yù)警，及時(shí)采取措施防范基金安全風(fēng)險(xiǎn)。3.加強(qiáng)對醫(yī)保基金票據(jù)、印章等重要物品的管理，確保票據(jù)、印章的安全使用和保管。四、醫(yī)保政策宣傳與咨詢（一）宣傳內(nèi)容1.向參保人員宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保待遇、就醫(yī)流程、報(bào)銷辦法等內(nèi)容，提高參保人員對醫(yī)保政策的知曉率。2.宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，告知參保人員欺詐騙保的法律后果，引導(dǎo)參保人員自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。（二）宣傳方式1.在村衛(wèi)生室顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)、擺放宣傳資料，方便參保人員隨時(shí)查閱。2.利用村廣播、微信群等形式，定期發(fā)布醫(yī)保政策信息，擴(kuò)大宣傳覆蓋面。3.結(jié)合健康體檢、義診等活動(dòng)，向參保人員面對面宣傳醫(yī)保政策，解答參保人員疑問。（三）咨詢服務(wù)1.設(shè)立醫(yī)保咨詢服務(wù)窗口，安排專人負(fù)責(zé)解答參保人員的醫(yī)保咨詢問題，提供熱情、耐心、細(xì)致的服務(wù)。2.對參保人員提出的醫(yī)保問題，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地給予答復(fù)，對復(fù)雜問題應(yīng)做好記錄，并向上級主管部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢后再給予答復(fù)。五、醫(yī)保投訴處理（一）投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和郵箱，向社會(huì)公布，方便參保人員投訴舉報(bào)。2.安排專人負(fù)責(zé)受理醫(yī)保投訴舉報(bào)，對投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括投訴舉報(bào)人姓名、聯(lián)系方式、投訴舉報(bào)事項(xiàng)等。（二）投訴處理流程1.接到投訴舉報(bào)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，了解投訴舉報(bào)事項(xiàng)的真實(shí)性。2.根據(jù)調(diào)查核實(shí)情況，對投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行分類處理。對于一般性問題，應(yīng)及時(shí)與投訴舉報(bào)人溝通，說明情況并給予解決；對于涉及違規(guī)行為的問題，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴舉報(bào)人。3.建立醫(yī)保投訴處理檔案，對投訴舉報(bào)事項(xiàng)的處理過程和結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，以備查閱。（三）投訴反饋與跟蹤1.在投訴處理結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)向投訴舉報(bào)人反饋處理結(jié)果，確保投訴舉報(bào)人了解處理情況。2.對投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行跟蹤回訪，了解投訴舉報(bào)人對處理結(jié)果的滿意度，對處理不到位或不滿意的情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改和重新處理。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)管理1.按照醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)要求，配備必要的計(jì)算機(jī)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的管理，操作人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保信息系統(tǒng)操作流程，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。3.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保障信息系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性和兼容性。（二）信息數(shù)據(jù)管理1.建立健全醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲(chǔ)、傳輸、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保信息數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、安全。2.按照醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口規(guī)范，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保服務(wù)信息數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)管工作順利進(jìn)行。3.加強(qiáng)對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的備份管理，定期備份醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）信息安全保密1.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全保密教育，提高工作人員的信息安全保密意識(shí)，防止醫(yī)保信息泄露。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)保信息安全保密規(guī)定，對涉及參保人員個(gè)人信息、醫(yī)?；鹦畔⒌让舾行畔⑦M(jìn)行嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。3.采取必要的信息安全防護(hù)措施，如防火墻、加密技術(shù)等，防止醫(yī)保信息被非法