PAGE耳鼻喉科手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)耳鼻喉科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合耳鼻喉科實(shí)際情況，特制定本手衛(wèi)生管理制度。2.適用范圍本制度適用于耳鼻喉科全體醫(yī)護(hù)人員、工勤人員及進(jìn)入本科室的其他人員。3.定義手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：指醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理職責(zé)1.科室主任職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生管理工作，將手衛(wèi)生工作納入科室質(zhì)量管理體系，定期進(jìn)行監(jiān)督檢查。（2）組織本科室人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，提高全員手衛(wèi)生意識(shí)。（3）協(xié)調(diào)解決手衛(wèi)生管理工作中存在的問(wèn)題，確保手衛(wèi)生措施的有效落實(shí)。2.護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生管理的具體工作，制定并實(shí)施手衛(wèi)生工作計(jì)劃。（2）組織本科室護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核，確保護(hù)士掌握正確的手衛(wèi)生方法。（3）監(jiān)督檢查本科室人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)違反手衛(wèi)生規(guī)定的行為及時(shí)進(jìn)行糾正。（4）定期對(duì)本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生管理工作。3.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)（1）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生管理制度，掌握正確的手衛(wèi)生方法，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生措施。（2）積極參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，不斷提高手衛(wèi)生意識(shí)和技能。（3）發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生設(shè)施損壞或不足時(shí)，及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。（4）對(duì)手衛(wèi)生工作提出合理化建議，共同促進(jìn)本科室手衛(wèi)生管理水平的提高。4.工勤人員職責(zé)（1）在工作中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度，按照規(guī)定進(jìn)行手衛(wèi)生操作。（2）負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生設(shè)施的清潔、維護(hù)和管理，確保設(shè)施完好、正常使用。（3）配合醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生工作，為患者提供必要的手衛(wèi)生用品。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品配備1.洗手設(shè)施（1）科室各診療區(qū)域應(yīng)配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭，確保流動(dòng)水洗手設(shè)施完好、正常使用。（2）配備合格的洗手液或肥皂，盛放容器應(yīng)保持清潔，定期更換洗手液或肥皂。（3）洗手池應(yīng)每日清潔，保持無(wú)污垢、無(wú)積水。2.干手設(shè)施（1）配備干手紙巾或干手器，干手紙巾應(yīng)放置在方便取用的位置，干手器應(yīng)定期維護(hù)，確保正常運(yùn)行。（2）鼓勵(lì)使用一次性干手紙巾，避免交叉污染。3.手消毒劑（1）科室各診療區(qū)域應(yīng)配備速干手消毒劑，且數(shù)量充足，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)取用。（2）手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，具有良好的殺菌效果，對(duì)皮膚刺激性小。（3）定期檢查手消毒劑的有效期，及時(shí)更換過(guò)期產(chǎn)品。4.其他用品（1）為患者提供一次性紙巾或小毛巾，用于擦拭手部。（2）配備適量的手套，根據(jù)不同的診療操作需求選用合適的手套，如檢查手套、無(wú)菌手套等。四、手衛(wèi)生規(guī)范與要求1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。2.洗手方法（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。（2）取適量洗手液或肥皂，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干。3.衛(wèi)生手消毒方法（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。（2）按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。4.外科手消毒方法（1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。（2）取適量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法認(rèn)真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，時(shí)間不少于3分鐘。（3）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。（4）取適量的手消毒劑，按照無(wú)菌技術(shù)操作原則涂擦雙手、前臂和上臂下1/3，涂擦至干。5.注意事項(xiàng)（1）洗手時(shí)應(yīng)使用流動(dòng)水，避免使用盆水或桶裝水洗手。（2）揉搓雙手時(shí)應(yīng)注意力度適中，避免損傷皮膚。（3）衛(wèi)生手消毒時(shí)，速干手消毒劑的用量應(yīng)足夠，確保手部皮膚充分濕潤(rùn)。（4）外科手消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，防止手術(shù)部位感染。（5）戴手套不能替代手衛(wèi)生，摘手套后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生。五、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃（1）科室應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象和培訓(xùn)方式。（2）培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)科室人員的實(shí)際情況和手衛(wèi)生工作的需要進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。2.培訓(xùn)內(nèi)容（1）手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。（2）手衛(wèi)生的重要性及醫(yī)院感染防控知識(shí)。（3）正確的洗手方法、衛(wèi)生手消毒方法和外科手消毒方法。（4）手衛(wèi)生設(shè)施的使用與維護(hù)。（5）手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)方法。3.培訓(xùn)方式（1）定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生知識(shí)和技能。（2）開展現(xiàn)場(chǎng)演示和操作練習(xí)，讓醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際操作中掌握正確的手衛(wèi)生方法。（3）利用科室內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏等宣傳陣地，宣傳手衛(wèi)生知識(shí)，營(yíng)造良好的手衛(wèi)生氛圍。（4）通過(guò)案例分析、小組討論等形式，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生工作的認(rèn)識(shí)和重視程度。4.培訓(xùn)考核（1）對(duì)參加手衛(wèi)生培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、實(shí)際操作考核等。（2）考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)的所有知識(shí)點(diǎn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確的手衛(wèi)生方法和技能。（3）對(duì)考核合格的人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格。六、手衛(wèi)生監(jiān)督與檢查1.監(jiān)督檢查組織科室成立手衛(wèi)生監(jiān)督小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括各醫(yī)療小組組長(zhǎng)和部分護(hù)士代表。監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對(duì)本科室手衛(wèi)生工作進(jìn)行定期監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容（1）手衛(wèi)生設(shè)施的配備與使用情況，包括水龍頭、洗手液、干手設(shè)施、手消毒劑等。（2）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的時(shí)機(jī)、方法和依從性。（3）手衛(wèi)生知識(shí)的掌握情況，包括培訓(xùn)效果、對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)等。（4）手衛(wèi)生工作記錄，如手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄、手衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄等。3.監(jiān)督檢查方法（1）定期檢查：每周至少進(jìn)行一次全面的手衛(wèi)生監(jiān)督檢查，檢查手衛(wèi)生設(shè)施的完好性和使用情況，觀察醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生操作是否規(guī)范。（2）不定期抽查：在日常工作中隨時(shí)進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查醫(yī)務(wù)人員在關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。（3）問(wèn)卷調(diào)查：通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷的方式了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握程度和手衛(wèi)生工作的滿意度。4.結(jié)果反饋與整改（1）監(jiān)督檢查結(jié)束后，監(jiān)督小組應(yīng)及時(shí)總結(jié)檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和評(píng)估。（2）將檢查結(jié)果以書面形式反饋給科室全體人員，對(duì)存在問(wèn)題的個(gè)人或區(qū)域提出整改意見和要求。（3）被檢查人員或區(qū)域應(yīng)針對(duì)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況上報(bào)監(jiān)督小組。監(jiān)督小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。七、手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)計(jì)劃科室應(yīng)制定手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃，明確監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)時(shí)間和監(jiān)測(cè)頻率。監(jiān)測(cè)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況和醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行制定，確保監(jiān)測(cè)工作的科學(xué)性和規(guī)范性。2.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（1）醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌菌落總數(shù)。（2）衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)，包括消毒前后手表面細(xì)菌菌落總數(shù)的變化。（3）外科手消毒效果監(jiān)測(cè)，包括消毒后手表面細(xì)菌菌落總數(shù)的變化。3.監(jiān)測(cè)方法（1）采樣方法：按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）規(guī)定的方法進(jìn)行采樣。采樣時(shí)，被檢者五指并攏，用浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過(guò)程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。（2）檢測(cè)方法：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367）規(guī)定的方法進(jìn)行檢測(cè)。采用傾注平板法或其他適宜方法對(duì)采樣液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)。4.監(jiān)測(cè)時(shí)間與頻率（1）新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在工作前進(jìn)行手表面細(xì)菌菌落總數(shù)監(jiān)測(cè)，合格后方可上崗。（2）定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)，每季度至少監(jiān)測(cè)一次。（3）當(dāng)科室發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或懷疑與手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。5.結(jié)果判定與處理（1）結(jié)果判定：按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。衛(wèi)生手消毒后監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2；外科手消毒后監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5CFU/cm2。（2）結(jié)果處理：當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)分析原因，采取針對(duì)性的措施進(jìn)行整改。整改措施包括加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)、增加手消毒劑的使用頻率、改善手衛(wèi)生設(shè)施等。整改后應(yīng)重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。八、獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)（1）對(duì)在遵守手衛(wèi)生制度方面表現(xiàn)突出的個(gè)人或小組，給