PAGE鄉(xiāng)衛(wèi)生院院感規(guī)章制度一、總則1.目的為加強鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，制定本規(guī)章制度。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于我院全體工作人員、患者及陪住人員。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，各科室負責(zé)人為成員。委員會職責(zé)：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。2.醫(yī)院感染管理部門設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。其職責(zé)：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。其職責(zé)：負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并上報醫(yī)院感染病例。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫時貯存及登記工作。督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離等制度。對保潔員、護工等工勤人員進行衛(wèi)生學(xué)知識培訓(xùn)，并監(jiān)督其工作質(zhì)量。三、醫(yī)院感染監(jiān)測1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測臨床科室負責(zé)醫(yī)院感染病例的報告和監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對上報的醫(yī)院感染病例進行核實、調(diào)查、分析，并及時反饋給相關(guān)科室。每月對醫(yī)院感染病例進行匯總、分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會報告醫(yī)院感染監(jiān)測情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)院感染管理科定期對醫(yī)院環(huán)境進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、紫外線燈等。監(jiān)測項目、方法及頻率按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對監(jiān)測結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施進行整改。3.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測醫(yī)院感染管理科與藥事管理委員會共同開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作。定期對醫(yī)院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，并對抗菌藥物的使用合理性進行評價。對抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥率等指標(biāo)進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并糾正抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。四、消毒隔離1.消毒滅菌原則進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。2.消毒滅菌方法根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒滅菌方法。物理消毒滅菌方法包括熱力消毒滅菌、紫外線消毒、微波消毒、電離輻射滅菌等；化學(xué)消毒滅菌方法包括浸泡消毒、擦拭消毒、噴霧消毒等。嚴格按照消毒滅菌操作規(guī)程進行操作，確保消毒滅菌效果。3.隔離措施醫(yī)院應(yīng)根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。在隔離病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房等重點科室，應(yīng)配備必要的隔離設(shè)備和防護用品。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行診療護理操作時，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和隔離技術(shù)規(guī)范，做好個人防護。五、無菌技術(shù)操作1.無菌技術(shù)操作原則環(huán)境要清潔、寬敞、定期消毒；物品布局合理，無菌物品與非無菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)志。工作人員應(yīng)著裝整潔，戴帽子、口罩，修剪指甲，洗手。必要時穿無菌衣、戴無菌手套。進行無菌操作時，應(yīng)明確無菌區(qū)與非無菌區(qū)，無菌物品必須存放在無菌容器或無菌包內(nèi)，無菌包外應(yīng)標(biāo)明物品名稱、滅菌日期，并按失效期先后順序擺放。取用無菌物品時，必須使用無菌持物鉗，未經(jīng)消毒的用物不可觸及無菌物品或跨越無菌區(qū)。無菌操作前，工作人員應(yīng)認真檢查無菌物品的名稱、滅菌日期、有效期等，如發(fā)現(xiàn)無菌物品過期、潮濕、污染等，不得使用。一份無菌物品，僅供一位患者使用一次。2.無菌技術(shù)操作流程洗手：按照六步洗手法認真洗手，去除手部污垢和細菌。洗手后用一次性紙巾擦干或用烘干機吹干。鋪無菌盤：選擇清潔、干燥、平坦的治療盤，將無菌治療巾平鋪于治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)。無菌治療巾應(yīng)避免潮濕和污染。取用無菌物品：使用無菌持物鉗從無菌容器中夾取無菌物品，夾取時應(yīng)注意保持無菌持物鉗的無菌狀態(tài)，不可觸及容器邊緣及其他非無菌物品。進行無菌操作：在無菌區(qū)內(nèi)進行各項操作，如注射、換藥、穿刺等，操作過程中應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染無菌物品。無菌物品的保存：無菌物品應(yīng)存放在清潔、干燥、通風(fēng)良好的無菌柜內(nèi)，溫度低于24℃，濕度低于70%。無菌包應(yīng)注明名稱、滅菌日期、有效期等，有效期一般為7天，如過期或受潮應(yīng)重新滅菌。六、醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類收集根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.醫(yī)療廢物暫存設(shè)立醫(yī)療廢物暫存處，暫存處應(yīng)遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)，有明顯的警示標(biāo)識。醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期消毒，保持清潔衛(wèi)生，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，不得露天存放，暫存時間不得超過2天。3.醫(yī)療廢物運送醫(yī)療廢物由專人負責(zé)收集、運送，每天定時將各科室的醫(yī)療廢物運送至?xí)捍嫣?。運送人員在運送醫(yī)療廢物時，應(yīng)穿戴防護用品，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散。醫(yī)療廢物運送工具應(yīng)定期消毒，保持清潔衛(wèi)生。4.醫(yī)療廢物登記建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目進行詳細登記。登記資料至少保存3年。七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)務(wù)人員應(yīng)樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理念，即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本特點為：既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。2.防護用品的使用醫(yī)務(wù)人員在診療、護理操作過程中，根據(jù)不同的操作要求，正確使用防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防護服等。接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩，并進行嚴格的空氣隔離；接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者時，應(yīng)戴手套、穿隔離衣；進行可能產(chǎn)生噴濺的操作時，應(yīng)戴護目鏡或防護面罩、穿防護服。防護用品應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理要求進行處理。3.職業(yè)暴露的預(yù)防與處理加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護知識培訓(xùn)，提高自我防護意識。規(guī)范診療操作流程，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。如在進行注射、采血、手術(shù)等操作時，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免銳器傷。發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口，應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，然后用75%乙醇或0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口。及時報告醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露登記表，進行相關(guān)的檢查和檢測，如HIV抗體檢測、乙肝五項檢測等。根據(jù)檢測結(jié)果，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等。八、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染規(guī)章制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對整改情況進行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。2.考核評價建立醫(yī)院感染管理工作考核評價制度，對各科室醫(yī)院感染管理工作進行量化考核評價?？己嗽u價內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率、抗菌藥物合理使用率等指標(biāo)。考核評價結(jié)果與科室及個人的績效掛鉤，對醫(yī)院感染管理工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵；對醫(yī)院感染管理工作不達標(biāo)的科室和個人，進行批評教育，并責(zé)令限期整改。九、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理科每年制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，并組織實施。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識、消毒隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護等。2.培訓(xùn)方式采取多種培訓(xùn)方式，如集中授課、專題講座、案例分析討論、現(xiàn)場演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等，提高培訓(xùn)效果。定期組織