PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療安全巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)療安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療安全隱患，保障患者醫(yī)療安全，特制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及相關(guān)職能部門。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)章制度，確保巡查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療設(shè)備、藥品管理、院感防控等。3.重點(diǎn)突出原則：對關(guān)鍵科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位進(jìn)行重點(diǎn)巡查，確保醫(yī)療安全。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過巡查發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定整改措施，不斷提高醫(yī)療安全水平。二、巡查組織與人員（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能部門負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療安全巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定巡查計(jì)劃、組織巡查工作、審議巡查報(bào)告、決策重大問題。（二）巡查小組1.設(shè)立若干巡查小組，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、院感等專業(yè)人員。每組設(shè)組長一名，負(fù)責(zé)組織小組巡查工作。2.巡查小組成員應(yīng)具備豐富的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉醫(yī)療安全管理相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。三、巡查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療質(zhì)量1.病歷書寫：檢查病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃、醫(yī)囑等。要求病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查臨床診療過程是否遵循診療指南、臨床路徑等規(guī)范，有無過度檢查、過度治療等行為。3.醫(yī)療技術(shù)操作：查看各類醫(yī)療技術(shù)操作是否規(guī)范，如手術(shù)操作、護(hù)理操作、檢驗(yàn)檢查操作等，確保操作安全有效。4.危急值報(bào)告與處理：檢查危急值報(bào)告制度的落實(shí)情況，包括危急值的界定、報(bào)告流程、處理措施等，確保危急值能夠及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告并得到有效處理。（二）醫(yī)療安全1.患者身份識(shí)別：檢查醫(yī)護(hù)人員在診療過程中是否準(zhǔn)確識(shí)別患者身份，采用至少兩種以上方式進(jìn)行身份核對，如姓名、年齡、住院號(hào)等。2.手術(shù)安全核查：核查手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的安全核查執(zhí)行情況，包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)器械清點(diǎn)等。3.輸血安全：檢查輸血流程是否規(guī)范，包括輸血申請、血型鑒定、交叉配血、輸血過程監(jiān)測等，確保輸血安全。4.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估與防范：查看科室對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評估情況，是否針對高風(fēng)險(xiǎn)患者、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)等制定相應(yīng)的防范措施。（三）醫(yī)療設(shè)備1.設(shè)備運(yùn)行與維護(hù)：檢查醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)行狀況，是否定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，有無設(shè)備故障影響正常醫(yī)療工作的情況。2.設(shè)備操作規(guī)程執(zhí)行：查看設(shè)備操作人員是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用設(shè)備，有無違規(guī)操作行為。3.設(shè)備計(jì)量與校準(zhǔn)：檢查設(shè)備的計(jì)量準(zhǔn)確性，是否定期進(jìn)行校準(zhǔn)，確保設(shè)備測量結(jié)果的可靠性。（四）藥品管理1.藥品采購與驗(yàn)收：檢查藥品采購渠道是否合法，驗(yàn)收流程是否規(guī)范，確保藥品質(zhì)量合格。2.藥品儲(chǔ)存與保管：查看藥品儲(chǔ)存條件是否符合要求，有無藥品過期、變質(zhì)等情況。3.藥品調(diào)劑與使用：檢查藥房藥品調(diào)劑過程是否準(zhǔn)確無誤，醫(yī)護(hù)人員用藥是否合理，有無藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及報(bào)告制度的落實(shí)情況。（五）院感防控1.消毒隔離措施：檢查科室消毒隔離制度的執(zhí)行情況，包括醫(yī)療器械、環(huán)境物表、空氣等的消毒措施是否到位。2.無菌技術(shù)操作：查看醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行無菌操作時(shí)是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止交叉感染。3.醫(yī)療廢物管理：檢查醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)范，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。四、巡查方式與頻率（一）日常巡查1.各巡查小組每天對所負(fù)責(zé)的區(qū)域進(jìn)行巡查，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)和高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段。2.巡查人員可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問醫(yī)護(hù)人員及患者等方式進(jìn)行檢查。（二）定期巡查1.每周由巡查領(lǐng)導(dǎo)小組組織一次全面的定期巡查，對衛(wèi)生院各科室進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2.每月對巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總分析，形成月度巡查報(bào)告。（三）專項(xiàng)巡查1.根據(jù)醫(yī)療安全形勢和工作需要，不定期開展專項(xiàng)巡查，如針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重大醫(yī)療事件等進(jìn)行專項(xiàng)檢查。2.專項(xiàng)巡查應(yīng)制定詳細(xì)的巡查方案，明確巡查重點(diǎn)和方法，確保巡查工作有的放矢。五、巡查結(jié)果處理（一）問題記錄巡查人員在巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)詳細(xì)記錄，包括問題發(fā)生的科室、具體情況、發(fā)現(xiàn)時(shí)間等。（二）反饋與溝通1.巡查結(jié)束后，巡查小組應(yīng)及時(shí)將巡查結(jié)果反饋給被巡查科室，與科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員進(jìn)行溝通，說明問題所在及可能產(chǎn)生的影響。2.被巡查科室對巡查結(jié)果如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，巡查領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)進(jìn)行核實(shí)和處理。（三）整改措施制定與落實(shí)1.被巡查科室針對巡查發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。2.整改措施應(yīng)報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審核備案，巡查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)跟蹤整改落實(shí)情況，確保問題得到有效解決。（四）效果評估1.整改期限屆滿后，巡查小組應(yīng)對整改效果進(jìn)行評估，通過現(xiàn)場復(fù)查、查閱資料等方式檢查問題是否得到徹底整改。2.對整改不力的科室，應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令繼續(xù)整改，直至達(dá)到要求。（五）責(zé)任追究1.對于因醫(yī)療安全問題導(dǎo)致嚴(yán)重后果的科室和個(gè)人，按照衛(wèi)生院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究，包括警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)、解除聘用合同等。2.將醫(yī)療安全巡查結(jié)果與科室和個(gè)人的績效考核、評先評優(yōu)等掛鉤，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。六、巡查資料管理（一）巡查記錄巡查人員應(yīng)認(rèn)真填寫巡查記錄，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括巡查時(shí)間、地點(diǎn)、人員、發(fā)現(xiàn)問題及處理情況等。（二）巡查報(bào)告1.巡查小組應(yīng)定期撰寫巡查報(bào)告，總結(jié)巡查工作情況，分析存在的問題及原因，提出改進(jìn)建議。2.巡查報(bào)告應(yīng)經(jīng)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審核后存檔，作為衛(wèi)生院醫(yī)療安