PAGE醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。3.定義（1）手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱(chēng)。（2）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。（3）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。（4）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度，監(jiān)督制度的執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)解決手衛(wèi)生工作中的重大問(wèn)題。2.醫(yī)院感染管理部門(mén)（1）負(fù)責(zé)制定手衛(wèi)生工作的具體計(jì)劃和措施，組織開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。（2）定期對(duì)手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)，并跟蹤整改情況。（3）收集、分析手衛(wèi)生相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估手衛(wèi)生工作效果，為醫(yī)院感染管理決策提供依據(jù)。3.各臨床科室（1）科室主任為本科室手衛(wèi)生管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度，確保手衛(wèi)生措施的落實(shí)。（2）護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促本科室護(hù)士做好手衛(wèi)生工作，定期檢查護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并進(jìn)行反饋和指導(dǎo)。（3）科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和技能，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在診療護(hù)理過(guò)程中正確進(jìn)行手衛(wèi)生操作。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品1.洗手設(shè)施（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在各診療區(qū)域、病房、手術(shù)室等場(chǎng)所配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液（皂液）、干手用品（如干手紙巾、干手器等）。（2）洗手池應(yīng)采用非手觸式水龍頭，水龍頭數(shù)量應(yīng)滿(mǎn)足診療需要，且不影響醫(yī)務(wù)人員正常洗手。（3）洗手池應(yīng)定期清潔、消毒，保持清潔衛(wèi)生，無(wú)污垢、無(wú)積水。2.手消毒劑（1）應(yīng)根據(jù)不同的診療活動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)程度，選擇合適的手消毒劑。手消毒劑應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，具有良好的消毒效果和安全性。（2）手消毒劑應(yīng)配備充足，放置在便于取用的位置，如治療車(chē)、病房床頭、手術(shù)室等。（3）定期檢查手消毒劑的有效期和質(zhì)量，及時(shí)更換過(guò)期或質(zhì)量不合格的產(chǎn)品。四、手衛(wèi)生規(guī)范1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。（5）接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。2.洗手方法（1）在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。（2）取適量洗手液（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3.衛(wèi)生手消毒方法（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。（2）按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，雙手揉搓直至消毒劑完全干燥。五、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同崗位、不同層次醫(yī)務(wù)人員的需求進(jìn)行針對(duì)性設(shè)計(jì)。2.培訓(xùn)內(nèi)容（1）手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（2）手衛(wèi)生的重要性和意義。（3）手衛(wèi)生的指征和方法。（4）手衛(wèi)生設(shè)施與用品的正確使用。（5）手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。3.培訓(xùn)方式（1）集中授課：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生知識(shí)和技能。（2）現(xiàn)場(chǎng)演示：在臨床科室或手術(shù)室等場(chǎng)所，由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確進(jìn)行手衛(wèi)生操作。（3）視頻教學(xué)：制作手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)或移動(dòng)學(xué)習(xí)平臺(tái)供醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)觀看。（4）案例分析：選取醫(yī)院感染暴發(fā)案例或手衛(wèi)生執(zhí)行不力的案例進(jìn)行分析討論，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度。4.培訓(xùn)效果評(píng)估（1）采用理論考試、技能操作考核、現(xiàn)場(chǎng)觀察等方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知識(shí)和技能掌握情況進(jìn)行評(píng)估。（2）定期收集醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生培訓(xùn)的反饋意見(jiàn)，了解培訓(xùn)效果和存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容和方式。（3）將手衛(wèi)生知識(shí)和技能納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核內(nèi)容，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。六、手衛(wèi)生監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查（1）醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)手衛(wèi)生工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括洗手設(shè)施與用品的配備、手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況、手衛(wèi)生培訓(xùn)效果等。（2）監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)觀察、隨機(jī)抽查、問(wèn)卷調(diào)查等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄并反饋給相關(guān)科室和人員。（3）對(duì)重點(diǎn)科室（如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房等）和重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如侵入性操作、接觸傳染病患者等）應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查頻率。2.考核標(biāo)準(zhǔn)制定手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核指標(biāo)和評(píng)分方法?？己酥笜?biāo)應(yīng)包括手衛(wèi)生知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、洗手設(shè)施與用品合格率等。3.考核結(jié)果應(yīng)用（1）將手衛(wèi)生考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)考核成績(jī)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（2）對(duì)考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。對(duì)整改不力的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。七、手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)1.監(jiān)測(cè)方法（1）采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)方法，對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)為細(xì)菌菌落總數(shù)，每只手的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。（2）在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室，定期開(kāi)展手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)樣本應(yīng)從醫(yī)務(wù)人員操作前、操作后或接觸患者后采集。（3）采用棉拭子涂抹法采集樣本，將棉拭子在雙手手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過(guò)程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；將棉拭子投入5ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。2.監(jiān)測(cè)頻率（1）每季度對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每次監(jiān)測(cè)人數(shù)不少于30人。（2）當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或懷疑與手衛(wèi)生有關(guān)的感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)。（3）對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)后或手衛(wèi)生執(zhí)行率較低的科室，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。3.結(jié)果評(píng)價(jià)（1）根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，計(jì)算醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生合格率。手衛(wèi)生合格率=手衛(wèi)生合格人數(shù)/監(jiān)測(cè)總?cè)藬?shù)×100%。（2）當(dāng)手衛(wèi)生合格率≥95%時(shí)，表明手衛(wèi)生工作質(zhì)量良好；當(dāng)手衛(wèi)生合格率<95%時(shí)，應(yīng)分析原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行改進(jìn)。（3）定期對(duì)手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)手衛(wèi)生工作中存在的問(wèn)題和趨勢(shì)，為制定手衛(wèi)生管理措施提供依據(jù)。八、職業(yè)防護(hù)與手衛(wèi)生1.職業(yè)防護(hù)用品的使用（1）醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同的操作和風(fēng)險(xiǎn)程度，正確使用手套、口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服等職業(yè)防護(hù)用品。（2）在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴手套；在進(jìn)行呼吸道傳染病診治、可能發(fā)生血液、體液飛濺等操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡或面罩；在接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)，應(yīng)穿防護(hù)服。（3）職業(yè)防護(hù)用品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期檢查其質(zhì)量和有效期，及時(shí)更換過(guò)期或損壞的產(chǎn)品。2.手衛(wèi)生與職業(yè)防護(hù)的關(guān)系（1）正確的手衛(wèi)生是預(yù)防職業(yè)暴露和醫(yī)院感染的重要措施。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，可有效減少手部細(xì)菌污染，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。（2）