PAGE衛(wèi)生院健康隨訪工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院健康隨訪工作的規(guī)范化管理，提高服務(wù)質(zhì)量，及時掌握轄區(qū)居民的健康狀況，為居民提供連續(xù)、綜合、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及參與健康隨訪工作的相關(guān)人員，服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群。（三）基本原則1.以人為本原則：以居民健康需求為導(dǎo)向，提供個性化、人性化的健康管理服務(wù)。2.規(guī)范有序原則：嚴(yán)格按照國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本制度規(guī)定的流程和要求開展隨訪工作。3.科學(xué)精準(zhǔn)原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)手段，準(zhǔn)確收集、分析和利用健康信息，提高隨訪工作的質(zhì)量和效果。4.隱私保護(hù)原則：尊重居民的隱私權(quán)，嚴(yán)格保密居民個人信息，確保居民信息安全。二、組織管理（一）成立健康隨訪工作領(lǐng)導(dǎo)小組由衛(wèi)生院院長擔(dān)任組長，分管副院長擔(dān)任副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)健康隨訪工作，制定工作計劃和目標(biāo)，監(jiān)督工作執(zhí)行情況，解決工作中存在的問題。（二）明確職責(zé)分工1.公共衛(wèi)生科：負(fù)責(zé)制定健康隨訪工作方案和計劃，組織實(shí)施轄區(qū)居民的健康隨訪工作，建立健全居民健康檔案，對隨訪信息進(jìn)行收集、整理、分析和反饋。2.臨床科室：配合公共衛(wèi)生科開展健康隨訪工作，為隨訪對象提供必要的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)支持，協(xié)助進(jìn)行健康評估和干預(yù)措施的制定與實(shí)施。3.護(hù)理團(tuán)隊：按照隨訪計劃，深入社區(qū)、家庭為居民提供上門護(hù)理服務(wù)，如測量血壓、血糖、康復(fù)指導(dǎo)等，同時負(fù)責(zé)隨訪資料的記錄和整理。4.醫(yī)技科室：為健康隨訪工作提供檢驗、檢查等技術(shù)保障，及時出具相關(guān)報告，為健康評估提供依據(jù)。（三）人員培訓(xùn)定期組織健康隨訪工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、健康管理知識與技能、溝通技巧、信息系統(tǒng)操作等，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格者方可上崗。三、隨訪對象及內(nèi)容（一）06歲兒童1.隨訪次數(shù)：新生兒出院后1周內(nèi)進(jìn)行家庭訪視，滿月、3月齡、6月齡、8月齡、12月齡、18月齡、24月齡、30月齡、36月齡各進(jìn)行一次隨訪。2.隨訪內(nèi)容：包括詢問兒童基本情況、喂養(yǎng)及患病情況，進(jìn)行體格檢查、生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，開展口腔、視力、聽力、血常規(guī)等檢查，進(jìn)行預(yù)防接種、健康指導(dǎo)等。（二）孕產(chǎn)婦1.隨訪次數(shù)：孕早期、孕中期各進(jìn)行2次隨訪，孕晚期進(jìn)行3次隨訪，產(chǎn)后訪視2次（產(chǎn)后37天、產(chǎn)后28天）。2.隨訪內(nèi)容：了解孕產(chǎn)婦基本情況、孕期健康狀況、胎動情況等，進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝、梅毒、艾滋病等），開展孕期保健指導(dǎo)、自我監(jiān)護(hù)方法指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)等。（三）老年人1.隨訪次數(shù)：每年進(jìn)行一次健康管理服務(wù)。2.隨訪內(nèi)容：詢問生活方式、健康狀況等，進(jìn)行體格檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等），輔助檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖等），開展健康指導(dǎo)（合理飲食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等）。（四）慢性病患者1.隨訪次數(shù)：高血壓、糖尿病患者每年至少進(jìn)行4次面對面隨訪，重性精神疾病患者每年至少進(jìn)行4次隨訪。2.隨訪內(nèi)容：高血壓患者：詢問癥狀、用藥情況等，測量血壓，評估血壓控制情況，開展飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。糖尿病患者：詢問癥狀、血糖、用藥、飲食、運(yùn)動等情況，測量血糖，評估血糖控制情況，進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查，開展糖尿病防治知識教育。重性精神疾病患者：了解患者精神癥狀、自知力、社會功能等情況，評估病情變化，指導(dǎo)患者服藥、康復(fù)訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練等，提供心理支持和疏導(dǎo)。四、隨訪流程（一）預(yù)約通過電話、短信、微信公眾號等方式提前與隨訪對象預(yù)約隨訪時間，告知隨訪內(nèi)容和注意事項，確保隨訪對象按時接受隨訪。（二）準(zhǔn)備隨訪工作人員根據(jù)隨訪對象的基本信息和健康狀況，準(zhǔn)備好相關(guān)的隨訪表格、檢查設(shè)備、宣傳資料等。（三）實(shí)施1.入戶隨訪：對于行動不便或居住偏遠(yuǎn)的居民，隨訪工作人員可進(jìn)行入戶隨訪。入戶時應(yīng)主動出示工作證件，表明身份，與居民進(jìn)行親切溝通，營造良好的隨訪氛圍。按照隨訪內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)詢問、檢查和記錄，認(rèn)真填寫隨訪表格。2.門診隨訪：居民可到衛(wèi)生院門診進(jìn)行隨訪。隨訪工作人員引導(dǎo)居民到相應(yīng)科室，按照流程進(jìn)行隨訪，完成后及時將隨訪信息錄入居民健康檔案系統(tǒng)。（四）記錄與整理隨訪過程中，工作人員應(yīng)認(rèn)真、準(zhǔn)確地記錄隨訪信息，做到字跡清晰、內(nèi)容完整。隨訪結(jié)束后，及時將隨訪表格整理歸檔，將電子信息錄入居民健康檔案系統(tǒng)，并進(jìn)行審核和校對，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（五）反饋與指導(dǎo)根據(jù)隨訪結(jié)果，向居民反饋健康狀況評估結(jié)果，針對存在的健康問題提出個性化的健康指導(dǎo)意見和建議，如飲食調(diào)整、運(yùn)動計劃、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)查等。對于發(fā)現(xiàn)的重大健康問題或需要轉(zhuǎn)診的患者，及時向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，并做好轉(zhuǎn)診記錄和跟蹤隨訪。五、質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制小組由衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，公共衛(wèi)生科科長擔(dān)任副組長，各隨訪小組組長為成員。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定健康隨訪工作質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對隨訪工作進(jìn)行檢查和評估。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.隨訪覆蓋率：轄區(qū)內(nèi)各類隨訪對象的隨訪覆蓋率應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求，確保不漏訪。2.隨訪及時率：按照規(guī)定的時間節(jié)點(diǎn)及時進(jìn)行隨訪，避免延誤。3.隨訪信息準(zhǔn)確性：隨訪記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，數(shù)據(jù)錄入無誤。4.健康指導(dǎo)有效性：根據(jù)居民健康問題提供的健康指導(dǎo)具有針對性和可操作性，居民能夠理解并接受。（三）考核與評估1.定期對隨訪工作人員的隨訪工作質(zhì)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。2.每季度對健康隨訪工作進(jìn)行全面評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，針對存在的問題及時制定改進(jìn)措施，不斷提高隨訪工作質(zhì)量。六、信息管理（一）居民健康檔案管理1.建立健全居民健康檔案管理制度，規(guī)范檔案的建立、使用、維護(hù)和保管。2.按照國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為轄區(qū)居民建立電子化健康檔案，并及時更新和完善檔案信息。3.嚴(yán)格保護(hù)居民健康檔案信息安全，設(shè)定不同的訪問權(quán)限，防止信息泄露。（二）隨訪信息管理1.隨訪工作人員應(yīng)及時將隨訪信息錄入居民健康檔案系統(tǒng)，確保信息的實(shí)時性和準(zhǔn)確性。2.定期對隨訪信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，了解轄區(qū)居民的健康狀況和疾病流行趨勢，為制定衛(wèi)生政策和干預(yù)措施提供依據(jù)。3.隨訪信息應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，以便查詢和追溯。七、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院內(nèi)部成立監(jiān)督小組，定期對健康隨訪工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。監(jiān)督小組應(yīng)重點(diǎn)檢查隨訪工作的執(zhí)行情況、質(zhì)量控制情況、信息管理情況等。（二）外部考核接受上級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等對衛(wèi)生院健康隨訪工作的考核評估，積極配合做好相關(guān)工作，認(rèn)真落實(shí)考核意見和建議，不斷改進(jìn)工作。（三）獎懲措施1.對在健康隨訪工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人，