PAGE衛(wèi)生院病案室管理制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院病案室管理，提高病案質(zhì)量，保障醫(yī)療信息的完整性、準確性和安全性，為醫(yī)療、教學、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院病案室全體工作人員以及涉及病案管理、使用的各臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)部門和人員。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、病案室人員職責1.病案室負責人職責全面負責病案室的管理工作，制定工作計劃和目標，并組織實施。負責病案室人員的工作安排、培訓與考核，提高團隊整體業(yè)務(wù)水平。協(xié)調(diào)病案室與各臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門的工作關(guān)系，確保病案管理工作順利進行。定期對病案室工作進行總結(jié)分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施，不斷完善病案室管理工作。負責病案室設(shè)施設(shè)備的管理與維護，保障工作環(huán)境和設(shè)備正常運行。參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理活動，提供病案質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)和分析報告，為醫(yī)院管理決策提供支持。2.病案管理人員職責負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、存儲和保管工作，確保病案的完整性和準確性。按照規(guī)定的編碼規(guī)則對病案進行分類編碼，建立病案索引和檢索系統(tǒng)，方便病案的查詢和使用。對電子病歷進行數(shù)據(jù)維護和管理，確保電子病歷系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)安全。協(xié)助臨床科室進行病案質(zhì)量檢查和反饋，對存在的問題提出改進建議，并跟蹤整改情況。負責病案的借閱、復印和發(fā)放工作，嚴格按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，做好登記和記錄。定期對病案進行盤點和清查，及時發(fā)現(xiàn)和處理病案丟失、損壞等問題。參與醫(yī)院組織的病案質(zhì)量控制和醫(yī)療統(tǒng)計工作，提供準確的數(shù)據(jù)和信息。3.臨床科室兼職病案管理員職責負責本科室出院病案的整理、核對和上交工作，確保病案資料齊全、準確、完整。協(xié)助本科室醫(yī)護人員做好病案書寫規(guī)范的培訓和指導工作，提高病案書寫質(zhì)量。配合病案室做好本科室病案的質(zhì)量檢查和反饋工作，對存在的問題及時督促整改。負責與病案室溝通協(xié)調(diào)本科室病案管理相關(guān)事宜，及時反饋本科室對病案管理工作的意見和建議。三、病案的回收與整理1.回收時間臨床科室應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)將病案整理完畢并交至病案室。特殊情況需提前與病案室溝通說明原因。2.回收要求臨床科室兼職病案管理員應(yīng)認真核對病案資料，確保病案首頁、住院病歷、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等各項內(nèi)容完整無缺。病案應(yīng)按照規(guī)定的順序排列整齊，不得隨意涂改、撕毀或丟失病案資料。對于存在問題的病案，如書寫不規(guī)范、資料缺失等，臨床科室應(yīng)及時補充完善后再上交病案室。3.整理流程病案室工作人員接收臨床科室上交的病案后，首先對病案的完整性和準確性進行再次核對。按照病案整理標準，對病案進行排序、編號、裝訂。病案順序一般為：病案首頁、住院病歷、病程記錄、檢查檢驗報告（按時間順序排列）、醫(yī)囑單、護理記錄等。去除病案中的金屬物品，如訂書釘、回形針等，防止損壞病案。對病案進行初步分類，為后續(xù)的編碼和歸檔做好準備。四、病案的編碼與分類1.編碼人員資質(zhì)病案編碼人員應(yīng)具備醫(yī)學專業(yè)背景，經(jīng)過專業(yè)的編碼培訓，取得相應(yīng)的編碼資格證書，并定期參加編碼知識更新培訓，確保編碼的準確性和規(guī)范性。2.編碼依據(jù)按照國際疾病分類（ICD）標準及國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的相關(guān)編碼規(guī)則，對病案中的疾病診斷、手術(shù)操作等信息進行編碼。3.編碼流程編碼人員在整理好的病案基礎(chǔ)上，仔細閱讀病案內(nèi)容，準確提取疾病診斷、手術(shù)操作等關(guān)鍵信息。根據(jù)編碼規(guī)則，對提取的信息進行分類編碼，確保編碼的準確性和唯一性。對編碼后的病案進行核對，檢查編碼是否準確、完整，如有疑問及時與臨床科室溝通核實。將編碼后的病案信息錄入電子病歷系統(tǒng)或病案管理軟件，建立病案索引和檢索數(shù)據(jù)庫。4.分類管理病案按照疾病類別、科室、年份等進行分類存儲。同一類別的病案應(yīng)集中存放，便于查找和管理。建立病案分類索引目錄，詳細記錄各類病案的存放位置和數(shù)量，方便快速檢索。五、病案的歸檔與存儲1.歸檔要求編碼后的病案應(yīng)及時歸檔，歸檔時應(yīng)按照分類順序依次排列，確保病案存放整齊有序。病案歸檔后應(yīng)建立歸檔清單，記錄病案的歸檔日期、病案號、患者姓名等信息，便于查詢和核對。2.存儲方式采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的存儲方式。紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專門的病案架上，按照分類順序排列，便于查找和借閱。電子病案應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫中，并進行定期備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的介質(zhì)上，如磁帶、光盤等，以防止數(shù)據(jù)丟失。病案存儲環(huán)境應(yīng)保持清潔、干燥、通風良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間，防止病案受潮、發(fā)霉、蟲蛀等。3.存儲期限按照相關(guān)法律法規(guī)要求，衛(wèi)生院病案的紙質(zhì)和電子存儲期限為[X]年。存儲期滿后，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導批準，可按照規(guī)定的程序進行銷毀處理。4.病案保護病案室應(yīng)采取必要的安全防護措施，如防火、防盜、防潮、防蟲等，確保病案的安全。限制非病案室工作人員進入病案存儲區(qū)域，確需進入的應(yīng)經(jīng)病案室負責人批準，并進行登記。定期對病案進行檢查和維護，發(fā)現(xiàn)病案有損壞或字跡模糊等情況，應(yīng)及時進行修復或處理。六、病案的借閱與復印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病案的，須填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、病案號、患者姓名等信息，并經(jīng)所在科室負責人簽字同意。借閱申請表交至病案室后，病案室工作人員應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成審核，并根據(jù)情況決定是否批準借閱。借閱病案一般不得超過[X]個工作日，如需延期使用，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、批注、污損或丟失病案。借閱結(jié)束后，應(yīng)及時歸還病案室，并辦理歸還手續(xù)。歸還時，病案室工作人員應(yīng)檢查病案是否完整無損。嚴禁外單位人員借閱衛(wèi)生院病案，特殊情況需經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導批準，并嚴格按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。2.復印規(guī)定患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、公安司法機關(guān)等因需要復印病案的，應(yīng)填寫《病案復印申請表》，注明復印內(nèi)容、病案號、患者姓名等信息，并提供有效身份證明。病案室工作人員應(yīng)在收到復印申請表及有效身份證明后，對申請內(nèi)容進行審核，符合規(guī)定的應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)為其復印病案。復印病案應(yīng)按照規(guī)定收取費用，收費標準應(yīng)公示在病案室顯著位置。復印的病案應(yīng)加蓋病案室專用章，并注明“本件與原件核對無異”字樣。嚴禁私自復印病案，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)復印行為，病案室應(yīng)及時制止并報告醫(yī)院相關(guān)部門進行處理。七病案的質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織成立醫(yī)院病案質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導擔任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護理部、病案室負責人及各臨床科室主任等。病案質(zhì)量控制小組負責制定病案質(zhì)量控制標準和計劃，定期對病案質(zhì)量進行檢查和評估，并提出改進措施。2.質(zhì)量控制標準病案書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，做到內(nèi)容完整、字跡清晰、表述準確、邏輯嚴謹。病案首頁信息應(yīng)準確無誤，各項診斷、手術(shù)操作等編碼應(yīng)符合規(guī)范要求。病程記錄應(yīng)及時、準確、完整，體現(xiàn)病情變化、診療過程及醫(yī)患溝通情況。檢查檢驗報告應(yīng)齊全且與病案內(nèi)容相符，報告結(jié)果應(yīng)及時記錄在案。醫(yī)囑單應(yīng)開具規(guī)范，執(zhí)行及時，并有相應(yīng)的護理記錄。3.質(zhì)量檢查方法定期抽查：病案質(zhì)量控制小組每月隨機抽取一定數(shù)量的出院病案進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果進行全院通報。專項檢查：針對特定時間段或特定科室的病案質(zhì)量進行專項檢查，重點關(guān)注存在問題較多的環(huán)節(jié)或科室。日常檢查：病案室工作人員在整理、歸檔病案過程中，對病案質(zhì)量進行實時檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給臨床科室進行整改。4.質(zhì)量反饋與整改病案質(zhì)量控制小組定期召開病案質(zhì)量分析會議，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析，提出針對性的改進措施，并反饋給相關(guān)臨床科室。臨床科室應(yīng)針對反饋的問題，組織科室人員進行學習和培訓，制定整改計劃，明確整改責任人，限期完成整改。整改完成后，將整改情況書面報告病案質(zhì)量控制小組。病案質(zhì)量控制小組對臨床科室的整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決，病案質(zhì)量得到持續(xù)提高。八、病案的統(tǒng)計與分析1.統(tǒng)計人員職責病案室應(yīng)配備專人負責病案統(tǒng)計工作，統(tǒng)計人員應(yīng)熟悉病案管理業(yè)務(wù)和統(tǒng)計方法，具備一定的數(shù)據(jù)分析能力。2.統(tǒng)計內(nèi)容疾病分類統(tǒng)計：按照國際疾病分類標準，對各類疾病的發(fā)生情況、構(gòu)成比等進行統(tǒng)計分析。手術(shù)操作統(tǒng)計：統(tǒng)計各類手術(shù)的開展情況、手術(shù)成功率等。住院患者信息統(tǒng)計：包括住院人數(shù)、住院天數(shù)、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等。病案質(zhì)量統(tǒng)計：對病案書寫質(zhì)量、編碼準確性、歸檔及時性等進行統(tǒng)計分析。3.統(tǒng)計方法定期統(tǒng)計：每月、每季度、每年對病案相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計匯總，形成統(tǒng)計報表。專項統(tǒng)計：根據(jù)醫(yī)院管理需要，針對特定的醫(yī)療問題或管理需求進行專項統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)分析：運用統(tǒng)計學方法對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，如繪制圖表、計算指標、進行相關(guān)性分析等，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支持。4.統(tǒng)計報表與分析報告統(tǒng)計人員應(yīng)及時準確地編制各類統(tǒng)計報表，報表內(nèi)容應(yīng)清晰、完整、數(shù)據(jù)準確