PAGE衛(wèi)生院醫(yī)院感染制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護理單元、后勤保障部門等，以及在衛(wèi)生院接受診療服務的患者。3.定義醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二、組織管理1.醫(yī)院感染管理委員會成立醫(yī)院感染管理委員會，由衛(wèi)生院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等組成。委員會主任由衛(wèi)生院院長擔任。職責：認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范并組織實施。研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，定期召開會議，分析醫(yī)院感染形勢，提出改進措施。負責對醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督、檢查和指導，對違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的行為進行糾正和處理。組織開展醫(yī)院感染預防與控制知識、技能的培訓和考核，提高全體工作人員醫(yī)院感染防控意識和能力。對醫(yī)院新建、改建、擴建項目中有關醫(yī)院感染控制的設施、設備提出衛(wèi)生學要求，參與項目的設計、審核和驗收。2.醫(yī)院感染管理部門設立醫(yī)院感染管理科，配備專（兼）職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作。職責：負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃、制度和流程，并組織實施和監(jiān)督檢查。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、分析、調(diào)查和控制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，采取有效防控措施，并按規(guī)定及時上報。指導各科室開展醫(yī)院感染預防與控制工作，對重點科室、重點部位的醫(yī)院感染防控措施落實情況進行定期檢查和指導。負責醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、整理、分析和反饋，為醫(yī)院感染管理決策提供科學依據(jù)。組織開展醫(yī)院感染知識培訓和宣傳教育工作，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識和技能。參與醫(yī)院消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的管理，對其購入、儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督檢查。對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果等進行監(jiān)測，定期公布監(jiān)測結(jié)果，對存在的問題提出整改意見。3.科室醫(yī)院感染管理小組各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，科室全體醫(yī)務人員為成員。職責：負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染防控措施并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記和報告，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施進行整改。組織本科室醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染管理知識和技能，督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。負責本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和交接，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散和污染環(huán)境。配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染調(diào)查、監(jiān)測和防控工作，對提出的整改意見及時落實整改。三、醫(yī)院感染預防與控制措施1.人員管理所有工作人員應接受醫(yī)院感染管理相關知識培訓，新上崗人員必須進行崗前醫(yī)院感染知識培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗。定期組織醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染防控知識和技能培訓，包括醫(yī)院感染診斷標準、預防措施、消毒隔離技術、無菌操作技術、職業(yè)暴露防護等內(nèi)容，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識和能力。醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，在進行診療、護理操作時，必須戴帽子、口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，認真洗手或手消毒，必要時戴無菌手套。加強對醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防護，制定職業(yè)暴露應急預案，為工作人員提供必要的防護用品，如手套、口罩、護目鏡、防護服等。一旦發(fā)生職業(yè)暴露，應立即采取相應的處理措施，并及時報告醫(yī)院感染管理部門。2.診療環(huán)境管理保持診療環(huán)境清潔、整齊、安靜、舒適，定期進行通風換氣，必要時進行空氣消毒。各科室應配備必要的清潔、消毒設備和用品，如清潔工具、消毒劑、紫外線燈等，并定期進行維護和更換。嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，在不同區(qū)域張貼明顯標識。各區(qū)域的物品擺放應規(guī)范有序，避免交叉污染。加強對診療設備、設施的清潔和消毒管理，定期對醫(yī)療器械、設備進行清潔、消毒和維護，確保其性能完好，防止因設備污染導致醫(yī)院感染。3.消毒隔離管理嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，根據(jù)不同的診療操作和物品污染情況，選擇合適的消毒方法和消毒劑。醫(yī)療器械、器具和物品應根據(jù)其危險性分類進行消毒或滅菌處理。高度危險性物品應采用滅菌方法處理；中度危險性物品應采用中水平或高水平消毒方法處理；低度危險性物品應采用低水平消毒方法或清潔處理。進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。加強對重點科室（如手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、口腔科、檢驗科等）和重點部位（如手術切口、導管相關血流感染、呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染等）的消毒隔離管理，嚴格執(zhí)行相關操作規(guī)程和防控措施?；颊呤褂玫奈锲窇蝗艘挥靡幌净驕缇?，如床單、被套、枕套、毛巾、便器等。對傳染病患者或疑似傳染病患者使用過的物品應按照傳染病消毒隔離要求進行處理。加強對醫(yī)療廢物的管理，嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關規(guī)定進行分類收集、存放、轉(zhuǎn)運和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境和傳播疾病。4.無菌操作管理醫(yī)務人員在進行無菌操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，確保操作環(huán)境清潔、寬敞，操作人員穿戴符合無菌要求的工作服、帽子、口罩和手套。無菌物品應存放于無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，并有明顯標識。無菌物品存放間應保持清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度應符合要求。取用無菌物品時，應使用無菌持物鉗（鑷），并注意保持其無菌狀態(tài)。無菌持物鉗（鑷）應定期更換和消毒，干燥保存的無菌持物鉗（鑷）有效期為4小時，濕式保存的有效期為1周。無菌包一經(jīng)打開，剩余物品應重新滅菌后使用；無菌溶液一經(jīng)開啟，使用時間不得超過24小時。手術、介入等侵入性操作應在符合無菌要求的環(huán)境中進行，嚴格遵守手術操作規(guī)程，減少手術感染的發(fā)生。手術器械、物品等應進行嚴格的消毒滅菌處理，手術人員應嚴格執(zhí)行無菌操作，手術切口應采取有效的感染預防措施。5.醫(yī)療用品管理嚴格執(zhí)行一次性使用醫(yī)療用品管理制度，一次性使用醫(yī)療用品應從合法渠道購入，具有醫(yī)療器械注冊證和產(chǎn)品合格證。一次性使用醫(yī)療用品應專柜存放，分類擺放，并有明顯標識。存放環(huán)境應清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度應符合要求。使用一次性使用醫(yī)療用品前，應檢查其包裝是否完好、有無漏氣、過期等情況，如有問題不得使用。使用后應按照醫(yī)療廢物管理要求進行分類收集、存放和處置，不得重復使用和回流市場。對reusablemedicalsupplies（可重復使用的醫(yī)療用品）應嚴格按照消毒滅菌操作規(guī)程進行處理，確保其消毒滅菌效果。使用后的可重復使用醫(yī)療用品應及時回收至消毒供應室進行清洗、消毒和滅菌處理，不得在科室自行處理。加強對消毒藥械的管理，消毒藥械應從合法渠道購入，具有衛(wèi)生許可批件。使用前應檢查其產(chǎn)品質(zhì)量、有效期等，按照說明書要求正確使用。定期對消毒藥械的消毒效果進行監(jiān)測，確保其消毒效果符合要求。四、醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對住院患者進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效防控措施。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、設備、物體表面、空氣、醫(yī)務人員手等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，了解消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。消毒藥械和一次性使用醫(yī)療用品監(jiān)測：對消毒藥械的消毒效果、一次性使用醫(yī)療用品的質(zhì)量和使用后處理情況進行監(jiān)測，確保醫(yī)療用品的安全使用?？咕幬锱R床應用監(jiān)測：對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥性等，促進抗菌藥物合理使用，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。2.監(jiān)測方法醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測方法，由臨床科室醫(yī)生負責對本科室住院患者進行日常觀察，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科定期對上報的病例進行匯總、分析和反饋。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測按照國家相關標準和規(guī)范進行采樣和檢測，由醫(yī)院感染管理科或委托有資質(zhì)的檢測機構進行。監(jiān)測項目包括空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械等的細菌菌落總數(shù)檢測，以及消毒劑、滅菌劑的有效成分含量檢測等。消毒藥械和一次性使用醫(yī)療用品監(jiān)測由醫(yī)院感染管理科定期對購入的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療用品進行質(zhì)量檢查，對使用后的消毒效果和處理情況進行抽查。同時，對消毒藥械的消毒效果進行定期監(jiān)測，確保其消毒效果符合要求?？咕幬锱R床應用監(jiān)測通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期對全院抗菌藥物使用率、使用強度、細菌耐藥性等指標進行統(tǒng)計分析。同時，對抗菌藥物使用情況進行專項檢查，對不合理使用抗菌藥物的行為進行干預和糾正。3.監(jiān)測資料的收集、整理與分析醫(yī)院感染管理科負責收集、整理和分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料，包括醫(yī)院感染病例報告卡、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告、消毒藥械和一次性使用醫(yī)療用品監(jiān)測報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測報告等。定期對監(jiān)測資料進行匯總分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構成比、病原菌分布等圖表，分析醫(yī)院感染的發(fā)生趨勢、危險因素和防控效果。每季度向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測情況，為醫(yī)院感染管理決策提供科學依據(jù)。同時，將監(jiān)測結(jié)果反饋給各科室，指導科室改進醫(yī)院感染防控工作。五、醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置1.報告制度醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應立即報告科室主任和醫(yī)院感染管理科。科室主任接到報告后，應在1小時內(nèi)報告醫(yī)院主管領導和醫(yī)院感染管理委員會。醫(yī)院感染管理科接到報告后，應立即進行初步調(diào)查核實，如確認為醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，應在2小時內(nèi)向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。報告內(nèi)容應包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染部位、病原菌種類、可能的感染源、感染途徑及采取的控制措施等。2.處置措施醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院感染管理委員會應立即組織相關人員進行調(diào)查、分析和評估，制定控制措施，迅速開展現(xiàn)場處置工作。對感染患者進行隔離治療，根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物進行治療，防止感染進一步擴散。對感染源進行調(diào)查和追蹤，查找可能的感染源，采取有效措施進行控制，如對污染的環(huán)境、物品進行消毒處理，對感染患者使用過的醫(yī)療器械、設備進行徹底清洗、消毒和滅菌等。加強對密切接觸者的觀察和監(jiān)測，必要時進行醫(yī)學觀察和預防性用藥，防止感染傳播。對醫(yī)院感染暴發(fā)的原因進行深入調(diào)查分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，采取針對性的改進措施，完善醫(yī)院感染防控管理制度和流程，防止類似事件再次發(fā)生。在醫(yī)院感染暴發(fā)處置過程中，應及時向上級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構匯報處置進展情況，接受其指導和監(jiān)督。六、培訓與教育1.培訓計劃醫(yī)院感染管理科應制定年度醫(yī)院感染管理培訓計劃，根據(jù)不同崗位、不同層次人員的需求，確定培訓內(nèi)容、培訓方式和培訓時間。培訓計劃應報醫(yī)院感染管理委員會批準后實施。2.培訓內(nèi)容醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和工作規(guī)范。醫(yī)院感染預防與控制知識和技能，包括醫(yī)院感染診斷標準、消毒隔離技術、無菌操作技術、職業(yè)暴露防護、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析，以及醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置。新的醫(yī)院感染防控技術和方法，以及國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的最新動態(tài)。3.培訓方式集中培訓：定期組織全院醫(yī)務人員進行集中培訓，邀請專家授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染管理知識和技能?？剖遗嘤枺焊骺剖腋鶕?jù)本科室實際情況，定期組織科室內(nèi)部培訓，由科室醫(yī)院感染管理小組組長或業(yè)務骨干進行授課，重點培訓本科室醫(yī)院感染防控措施和操作規(guī)程。網(wǎng)絡培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關知識和培訓資料，供醫(yī)務人員自主學習。同時，開展在線考核，檢驗學習效果?，F(xiàn)場指導：醫(yī)院感染管理科工作人員定期到各科室進行現(xiàn)場指導，針對科室存在的問題進行一對一的培訓和解答，幫助科室提高醫(yī)院感染防控水平。4.教育宣傳醫(yī)院應通過多種形式開展醫(yī)院感染預防與控制知識的宣傳教育工作，提高全體工作人員和患者的醫(yī)院感染防控意識。在醫(yī)院內(nèi)部設置宣傳欄、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊等，宣傳醫(yī)院感染防控知識和技能。利用醫(yī)院電子顯示屏、微信公眾號等平臺，定期發(fā)布醫(yī)院感染防控相關信息，如醫(yī)院感染防控措施、消毒隔離知識、職業(yè)暴露防護要點等，方便醫(yī)務人員和患者隨時了解。對新入院患者及其家屬進行醫(yī)院感染防控知識宣傳教育，告知患者及其家屬醫(yī)院感染的危害、預防措施和注意事項，提高患者的自我防護意識。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控措施落實情況、消毒隔離執(zhí)行情況、無菌操作規(guī)范情況、醫(yī)療廢物管理情況等。采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄，并下達整改通知書，要求科室限期整改。醫(yī)院感染管理委員會不定期對醫(yī)院感染管理工作進行全面檢查和指導，對醫(yī)院感染管理工作中存在的重大問題進行研究和決策，推動醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進。2.考核評價建立醫(yī)院感染管理工作考核評價制度，對各科室醫(yī)院感染管理工作進行量化考核評價?？己嗽u價內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測