PAGE自貢市村衛(wèi)生室醫(yī)保制度一、總則（一）目的與依據(jù)為了加強(qiáng)自貢市村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及四川省關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于自貢市行政區(qū)域內(nèi)所有經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)設(shè)立并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的村衛(wèi)生室及其工作人員，以及在村衛(wèi)生室就醫(yī)的參保人員。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)。2.公平公正：遵循公平、公正、公開的原則，確保醫(yī)保基金合理使用，維護(hù)參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。3.便民高效：優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?.協(xié)同治理：加強(qiáng)醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、村衛(wèi)生室之間的協(xié)同配合，形成工作合力，共同推進(jìn)醫(yī)保制度健康發(fā)展。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂1.醫(yī)保部門與符合條件的村衛(wèi)生室簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等事項(xiàng)。2.村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，履行服務(wù)承諾，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。（二）人員管理1.村衛(wèi)生室應(yīng)配備具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，掌握醫(yī)保報(bào)銷流程，準(zhǔn)確為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。3.村衛(wèi)生室應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。（三）服務(wù)規(guī)范1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和診療指南，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。2.為參保人員提供門診診斷、治療、用藥等一站式服務(wù)，做好病歷書寫、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等工作。3.不得推諉、拒診參?；颊?，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。（四）信息管理1.村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)信息，包括就診記錄、費(fèi)用明細(xì)等。2.建立健全醫(yī)保信息管理制度，加強(qiáng)信息安全管理，防止信息泄露。三、醫(yī)保報(bào)銷政策（一）門診統(tǒng)籌報(bào)銷1.參保人員在村衛(wèi)生室發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。2.門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例按照自貢市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]%左右，具體比例根據(jù)不同病種和費(fèi)用范圍有所差異。3.門診統(tǒng)籌報(bào)銷起付線為[X]元，年度最高支付限額為[X]元。（二）特殊病種報(bào)銷1.對(duì)患有高血壓、糖尿病、冠心病等特殊病種的參保人員，在村衛(wèi)生室就醫(yī)發(fā)生的相關(guān)藥品和診療費(fèi)用，按照特殊病種報(bào)銷政策執(zhí)行。2.特殊病種報(bào)銷比例和支付限額高于門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，具體按照自貢市醫(yī)保部門制定的特殊病種目錄和報(bào)銷辦法執(zhí)行。（三）報(bào)銷流程1.參保人員在村衛(wèi)生室就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示有效身份證件和醫(yī)保卡。2.村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)核實(shí)參保人員身份和醫(yī)保待遇，按照醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.對(duì)于符合報(bào)銷條件的費(fèi)用，村衛(wèi)生室應(yīng)在結(jié)算時(shí)直接扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，參保人員只需支付個(gè)人自付費(fèi)用。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保部門與村衛(wèi)生室定期進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期一般為[X]月。2.結(jié)算方式包括線上結(jié)算和線下結(jié)算兩種方式。線上結(jié)算通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和費(fèi)用結(jié)算；線下結(jié)算由村衛(wèi)生室定期將結(jié)算報(bào)表報(bào)送醫(yī)保部門審核后進(jìn)行手工結(jié)算。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保部門對(duì)村衛(wèi)生室上報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核費(fèi)用的真實(shí)性、合理性、合規(guī)性。2.審核內(nèi)容包括就醫(yī)記錄、藥品使用、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面。對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門將及時(shí)與村衛(wèi)生室溝通核實(shí)，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。（三）結(jié)算支付1.經(jīng)醫(yī)保部門審核無(wú)誤的醫(yī)保費(fèi)用，按照約定的結(jié)算方式及時(shí)支付給村衛(wèi)生室。2.對(duì)于審核不通過的費(fèi)用，醫(yī)保部門不予支付，并要求村衛(wèi)生室限期整改。整改后仍不符合要求的，醫(yī)保部門將按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理。五（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議履行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.監(jiān)督檢查方式包括日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等。醫(yī)保部門可通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、數(shù)據(jù)分析等手段，對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)情況進(jìn)行全面評(píng)估。（二）違規(guī)處理1.村衛(wèi)生室如有違反醫(yī)保政策法規(guī)和服務(wù)協(xié)議的行為，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理，包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等。2.對(duì)于違規(guī)行為涉及的醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保部門不予支付，并追回已支付的違規(guī)費(fèi)用。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)人員責(zé)任。（三）投訴舉報(bào)1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道，接受參保人員和社會(huì)各界對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)問題的投訴舉報(bào)。2.醫(yī)保部門對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行及時(shí)調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。對(duì)查證屬實(shí)的違規(guī)行為，按照規(guī)定嚴(yán)肅處理。六、宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳1.醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保政策的宣傳力度，通過多種渠道向參保人員和社會(huì)公眾宣傳醫(yī)保報(bào)銷政策、就醫(yī)流程、服務(wù)規(guī)范等內(nèi)容。2.村衛(wèi)生室應(yīng)在顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)，擺放宣傳資料，向就診患者宣傳醫(yī)保知識(shí)，提高參保人員的知曉率和滿意度。（二）培訓(xùn)1.定期組織村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)議，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家進(jìn)行政策解讀和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷政策、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、信息系