PAGE衛(wèi)生院病案保存制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院病案管理，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各類病案資料的保存與管理。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病案管理工作合法合規(guī)。真實(shí)完整原則：病案資料應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程及結(jié)果，保證內(nèi)容完整無(wú)缺漏。安全保密原則：采取有效措施確保病案資料的安全，防止泄露、丟失和損壞，保護(hù)患者隱私。便于查閱原則：病案的保存應(yīng)便于醫(yī)護(hù)人員查閱、使用，以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)療糾紛處理等工作的需要。二、病案的定義與分類1.病案定義病案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病案分類門（急）診病歷：涵蓋初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷等，記錄患者就診時(shí)的基本信息、癥狀、體征、診斷、治療措施等內(nèi)容。住院病歷：包含住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病案的收集與整理1.收集要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)完成病案的書(shū)寫，并按照規(guī)定的時(shí)間和流程將病案資料提交至病案室。門（急）診病歷應(yīng)在患者就診當(dāng)日或規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理歸檔，住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成整理并交至病案室。病案資料應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容準(zhǔn)確、簽字完整，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病案資料。2.整理規(guī)范病案室工作人員收到病案資料后，應(yīng)按照病案的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理。對(duì)每份病案進(jìn)行編號(hào)，確保編號(hào)唯一且連續(xù)，編號(hào)應(yīng)包含年份、科室代碼、流水號(hào)等信息。檢查病案資料的完整性，如發(fā)現(xiàn)缺頁(yè)、漏項(xiàng)等情況，及時(shí)與相關(guān)科室或人員聯(lián)系補(bǔ)齊。將病案資料按照規(guī)定順序排列，一般順序?yàn)樽≡翰“甘醉?yè)、入院記錄……出院記錄等，確保層次分明、便于查閱。四、病案的保存1.保存方式采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的方式進(jìn)行保存。紙質(zhì)病案應(yīng)存放在專門的病案庫(kù)房，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)施。電子病案應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放。2.保存期限門（急）診病歷的保存期限不得少于[X]年。住院病歷的保存期限按照以下規(guī)定執(zhí)行：一般病歷保存期限不得少于[X]年；涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，保存期限不得少于[X]年，自醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理終結(jié)之日起計(jì)算；死亡病歷保存期限不得少于[X]年。3.保存環(huán)境要求病案庫(kù)房溫度應(yīng)保持在[X]℃[X]℃之間，相對(duì)濕度應(yīng)控制在[X]%[X]%之間。庫(kù)房應(yīng)保持清潔、通風(fēng)良好，避免陽(yáng)光直射病案資料。定期對(duì)庫(kù)房進(jìn)行消毒，防止病案資料受到污染和損壞。五、病案的查閱與借閱1.查閱規(guī)定本院醫(yī)護(hù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病案時(shí)，應(yīng)填寫《病案查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、病案號(hào)、患者姓名等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案室查閱。查閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室指定的區(qū)域進(jìn)行，不得擅自將病案帶出病案室。查閱完畢后應(yīng)及時(shí)歸還，不得私自留存、復(fù)制病案資料。嚴(yán)禁非本院人員查閱病案資料，如因特殊情況需要查閱，須經(jīng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并按照規(guī)定辦理查閱手續(xù)。2.借閱規(guī)定本院醫(yī)護(hù)人員因工作需要借閱病案時(shí)，應(yīng)填寫《病案借閱申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明借閱目的、借閱期限等內(nèi)容，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和病案室負(fù)責(zé)人簽字同意后，方可借閱。病案借閱期限一般不得超過(guò)[X]個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病案上涂改、標(biāo)記、污損，確保病案資料的完整性和安全性。借閱期滿后，借閱人員應(yīng)及時(shí)歸還病案，病案室工作人員應(yīng)對(duì)歸還的病案進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)病案有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因并追究相關(guān)人員責(zé)任。六、病案的復(fù)印與復(fù)制1.復(fù)印與復(fù)制范圍患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等有權(quán)限的人員可以申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案資料?？蓮?fù)印或復(fù)制的病案資料包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等客觀病歷資料。2.申請(qǐng)流程申請(qǐng)人應(yīng)填寫《病案復(fù)?。◤?fù)制）申請(qǐng)表》，注明申請(qǐng)人身份、與患者關(guān)系、申請(qǐng)復(fù)?。◤?fù)制）的病案內(nèi)容等信息，并提交有效身份證明?；颊弑救松暾?qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的，應(yīng)提供本人有效身份證明；患者代理人申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的，應(yīng)提供患者本人和代理人的有效身份證明及授權(quán)委托書(shū)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同、承辦人員有效身份證明及患者本人或其代理人同意的法定證明材料。公安司法機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。3.復(fù)印與復(fù)制操作病案室工作人員收到申請(qǐng)后，應(yīng)認(rèn)真審核申請(qǐng)材料，確認(rèn)申請(qǐng)人身份和申請(qǐng)內(nèi)容符合規(guī)定后，按照申請(qǐng)人要求的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制的病案資料應(yīng)加蓋衛(wèi)生院病案室專用章，并注明復(fù)印或復(fù)制的日期、頁(yè)數(shù)等信息。復(fù)印或復(fù)制病案資料的費(fèi)用按照物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取。七、病案的質(zhì)量控制1.質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)病案書(shū)寫應(yīng)符合《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清晰，簽字齊全。病案的整理應(yīng)符合病案管理的相關(guān)規(guī)定，分類準(zhǔn)確、排列有序、編號(hào)唯一。病案的保存應(yīng)符合保存環(huán)境要求，確保病案資料安全無(wú)損。2.質(zhì)量檢查方式定期開(kāi)展病案質(zhì)量檢查，由病案室工作人員、醫(yī)務(wù)科人員及相關(guān)專家組成檢查小組，對(duì)歸檔的病案進(jìn)行隨機(jī)抽查。檢查小組應(yīng)按照質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案的書(shū)寫質(zhì)量、整理情況、保存狀況等進(jìn)行全面檢查，并填寫《病案質(zhì)量檢查表》。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，要求限期整改，并跟蹤整改情況。3.質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)病案質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)病案質(zhì)量不符合要求的科室和個(gè)人，按照績(jī)效考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰，如扣減績(jī)效分?jǐn)?shù)、獎(jiǎng)金等。八、病案的安全管理1.安全防范措施病案庫(kù)房應(yīng)安裝防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)施設(shè)備，如火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、除濕機(jī)、防蟲(chóng)藥、防鼠板等。加強(qiáng)對(duì)病案庫(kù)房的日常巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患。對(duì)病案資料的電子存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行加密處理，設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份周期不得超過(guò)[X]天。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在異地存儲(chǔ)設(shè)備上，并妥善保管。制定數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保證醫(yī)療工作的正常開(kāi)展。3.人員安全管理對(duì)接觸病案資料的工作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)和操作技能，防止因操作不當(dāng)導(dǎo)致病案資料損壞或丟失。要求工作人員嚴(yán)格遵守病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)禁違規(guī)操作，確保病案資料的安全。九、病案的信息化管理1.信息化系統(tǒng)建設(shè)建立完善的病案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案的電子化錄入、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能。信息化系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)、用戶權(quán)限管理、數(shù)據(jù)備份恢復(fù)等功能，確保病案信息的安全可靠。2.數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求，及時(shí)將病案資料錄入信息化系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。病案室工作人員應(yīng)定期對(duì)信息化系統(tǒng)中的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行維護(hù)，包括數(shù)據(jù)更新、數(shù)據(jù)清理、數(shù)據(jù)備份等，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。3.信息檢索與利用通過(guò)信息化系統(tǒng)提供便捷的病案信息檢索功能