PAGE衛(wèi)生院合療相關(guān)各項(xiàng)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院合療管理，規(guī)范合療業(yè)務(wù)操作流程，確保參合患者能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地享受合療待遇，提高合療基金使用效率，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及合療政策規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于我院全體醫(yī)護(hù)人員、合療管理人員以及參與合療工作的相關(guān)部門和人員。（三）基本原則1.公平公正原則：嚴(yán)格按照合療政策規(guī)定，公平對待每一位參合患者，確保合療基金合理使用，杜絕違規(guī)行為。2.便民利民原則：優(yōu)化合療報(bào)銷流程，簡化手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合患者就醫(yī)報(bào)銷。3.專款專用原則：合療基金必須?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得截留、挪用，確保基金安全。4.公開透明原則：合療政策、報(bào)銷流程、基金使用情況等應(yīng)向社會(huì)公開，接受群眾監(jiān)督。二、合療管理組織及職責(zé)（一）合療管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的合療管理領(lǐng)導(dǎo)小組。其職責(zé)如下：1.全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院合療工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策，制定合療工作規(guī)劃和年度計(jì)劃。2.定期召開合療工作會(huì)議，研究解決合療工作中存在的問題，部署合療工作任務(wù)。3.監(jiān)督檢查合療政策執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進(jìn)行糾正和處理。（二）合療辦公室合療辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)科，負(fù)責(zé)合療日常工作。其職責(zé)如下：1.貫徹執(zhí)行國家及地方有關(guān)合療政策法規(guī)，制定本院合療管理制度和操作流程。2.負(fù)責(zé)參合患者的身份確認(rèn)、就醫(yī)登記、費(fèi)用審核、報(bào)銷結(jié)算等工作。3.定期對合療報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)向上級主管部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。4.開展合療政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)護(hù)人員及參合患者對合療政策的知曉率。5.協(xié)調(diào)處理合療工作中的各類糾紛和投訴。（三）臨床科室職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行合療政策和診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。2.負(fù)責(zé)本科室參合患者的就醫(yī)管理，及時(shí)準(zhǔn)確地填寫病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用清單等資料，確保信息真實(shí)、完整。3.積極配合合療辦公室做好費(fèi)用審核和報(bào)銷工作，對患者及家屬進(jìn)行合療政策宣傳解釋。（四）財(cái)務(wù)科職責(zé)1.負(fù)責(zé)合療基金的財(cái)務(wù)管理，設(shè)立合療基金專戶，確?；鹗罩Ш弦?guī)、賬目清晰。2.按照合療政策規(guī)定及時(shí)辦理報(bào)銷結(jié)算手續(xù)，定期與合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金結(jié)算。3.對合療基金使用情況進(jìn)行財(cái)務(wù)核算和監(jiān)督，定期向合療管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)財(cái)務(wù)收支情況。三、參合患者就醫(yī)管理（一）就診登記1.參合患者就診時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對患者身份證、合療證等有效證件，確認(rèn)患者身份信息，并在信息系統(tǒng)中進(jìn)行就醫(yī)登記。2.準(zhǔn)確填寫患者基本信息、就診科室、診斷、治療項(xiàng)目等內(nèi)容，確保信息與病歷記錄一致。（二）診療服務(wù)1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范為參合患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。2.嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，嚴(yán)禁分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。3.對使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目等特殊情況，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意，并簽字確認(rèn)。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參合患者，需經(jīng)本院合療辦公室審核同意，并填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，報(bào)當(dāng)?shù)睾席熃?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到指定的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出院后憑相關(guān)資料回本院辦理報(bào)銷手續(xù)。3.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參合患者，原則上不予報(bào)銷，但因急危重癥等特殊情況需就近就醫(yī)的，應(yīng)及時(shí)向合療辦公室報(bào)告，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。四、合療費(fèi)用審核與報(bào)銷（一）費(fèi)用審核1.患者出院后，臨床科室應(yīng)及時(shí)整理、核對患者的病歷、醫(yī)囑、費(fèi)用清單等資料，并提交合療辦公室進(jìn)行費(fèi)用審核。2.合療辦公室工作人員按照合療政策規(guī)定，對報(bào)銷資料的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合規(guī)定。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，要求其補(bǔ)充完善相關(guān)資料或作出合理說明。對不符合合療報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，不予報(bào)銷，并向患者或其家屬做好解釋工作。（二）報(bào)銷結(jié)算1.經(jīng)審核合格的報(bào)銷資料，合療辦公室工作人員按照合療報(bào)銷比例和結(jié)算辦法進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。2.報(bào)銷金額直接支付給患者或其家屬，支付方式可采用現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等。3.定期將報(bào)銷結(jié)算情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，與合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對結(jié)算，并做好相關(guān)賬務(wù)處理。五、合療基金財(cái)務(wù)管理（一）基金專戶管理設(shè)立合療基金專戶，實(shí)行收支兩條線管理，確?；饘？顚Ｓ?，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人截留、挪用、擠占基金。（二）基金收支核算1.財(cái)務(wù)科應(yīng)按照國家財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和合療基金財(cái)務(wù)管理規(guī)定，對合療基金的收支進(jìn)行準(zhǔn)確核算，做到賬目清晰、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。2.定期編制合療基金財(cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映基金收支情況，并報(bào)送合療管理領(lǐng)導(dǎo)小組及上級主管部門。（三）基金監(jiān)督檢查1.合療管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對合療基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?、合理使用。2.接受財(cái)政、審計(jì)、合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門的監(jiān)督檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改落實(shí)。六、合療政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳工作1.通過多種形式廣泛宣傳合療政策，如在衛(wèi)生院宣傳欄張貼宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳資料、利用電子顯示屏滾動(dòng)播放宣傳標(biāo)語等。2.定期組織合療政策宣傳活動(dòng)，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村，向參合群眾面對面宣傳合療政策，解答群眾疑問。（二）培訓(xùn)工作1.定期組織全院醫(yī)護(hù)人員參加合療政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括合療政策法規(guī)、報(bào)銷流程、病歷書寫規(guī)范等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析討論等，提高醫(yī)護(hù)人員對合療政策的理解和執(zhí)行能力。七、合療工作考核與獎(jiǎng)懲（一）考核內(nèi)容1.合療政策執(zhí)行情況，包括診療行為規(guī)范、費(fèi)用控制、報(bào)銷審核等。2.合療管理工作開展情況，如就診登記、信息統(tǒng)計(jì)、資料歸檔等。3.合療政策宣傳與培訓(xùn)效果。（二）考核方式1.定期對各科室合療工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室年度績效考核體系。2.采取日常檢查與定期抽查相結(jié)合的方式，對合療工作進(jìn)行全面、客觀的評價(jià)。（三）獎(jiǎng)懲措施1.對合療工作成績突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對違反合療政策規(guī)定的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予批評教育、經(jīng)濟(jì)處罰、取消評優(yōu)資格等處理；對造成基金損失的，依法追究相關(guān)人員責(zé)任。八、合療信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)建立完善的合療信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參合患者信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用信息等的實(shí)時(shí)采集、傳輸、存儲和查詢，確保合療工作信息化、規(guī)范化管理。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)合療信息系統(tǒng)安全防護(hù)，設(shè)置用戶權(quán)限管理，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對合療信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)掌握參合患者就醫(yī)情況、費(fèi)用構(gòu)成、報(bào)銷比例等數(shù)據(jù)，為合療管理決策提供依據(jù)。2.根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，查找合療工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定改進(jìn)措施，不斷提高合療管理水平。九、合療投訴與處理（一）投訴受理設(shè)立合療投訴舉報(bào)電話和郵箱，安排專人負(fù)責(zé)受理參合患者及家屬的投訴舉報(bào)。對投訴內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括投訴人基本信息、投訴事項(xiàng)、聯(lián)系方式等。（二）投訴處理1.接到投訴后，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)投訴事項(xiàng)的性質(zhì)和情節(jié)，組織相關(guān)人員進(jìn)行處理。2.處理結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給投訴人，并做好記錄。對投訴屬實(shí)的，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對投訴不實(shí)的，向投訴人做好解釋說明工作。（三）投訴反饋與跟蹤定期對投訴處理情況進(jìn)行總