PAGE衛(wèi)生院院感院控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員、患者及探視人員。（三）基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、依法監(jiān)督的原則。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及臨床科室主任為成員。2.委員會(huì)職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.醫(yī)院感染管理科職責(zé)：對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查處理。監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。組織本科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)及考核，提高本科室人員醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染資料的收集、整理、分析及上報(bào)工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測、分析、總結(jié)，了解醫(yī)院感染發(fā)生情況。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對(duì)高危人群、高發(fā)部位、高危險(xiǎn)因素等開展目標(biāo)性監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)科室等重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染監(jiān)測。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，了解醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科定期對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行匯總、分析，并反饋給相關(guān)科室。2.目標(biāo)性監(jiān)測：制定詳細(xì)的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對(duì)象、監(jiān)測內(nèi)容、監(jiān)測方法及監(jiān)測時(shí)間等。由專人負(fù)責(zé)收集、整理監(jiān)測數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行分析總結(jié)。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行采樣檢測。采樣方法、檢測項(xiàng)目及結(jié)果判定等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：每日監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)病例并上報(bào)。2.目標(biāo)性監(jiān)測：重癥監(jiān)護(hù)病房：每周至少進(jìn)行1次全面的醫(yī)院感染監(jiān)測資料分析。新生兒病房：每周進(jìn)行1次醫(yī)院感染監(jiān)測，每月進(jìn)行1次資料分析。手術(shù)科室：每月對(duì)手術(shù)切口感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣監(jiān)測：潔凈手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房等重點(diǎn)部門每月進(jìn)行1次；普通科室每季度進(jìn)行1次。物體表面監(jiān)測：重點(diǎn)部門每周進(jìn)行1次；普通科室每月進(jìn)行1次。醫(yī)療器械監(jiān)測：使用中的消毒劑、滅菌劑每季度進(jìn)行1次濃度監(jiān)測；一次性使用無菌醫(yī)療用品每批進(jìn)行抽樣監(jiān)測。（四）結(jié)果分析與反饋1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌分布等圖表，分析醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢、特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。2.將分析結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議，并跟蹤整改效果。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)等異常情況，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查分析，采取有效控制措施，并及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。四、消毒隔離（一）消毒管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。（二）隔離管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。接觸經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用空氣傳播的隔離與預(yù)防。接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊髓膜炎等，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用飛沫傳播的隔離與預(yù)防。接觸經(jīng)接觸傳播的疾病，如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采用接觸傳播的隔離與預(yù)防。2.隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。3.傳染病患者或者疑似傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離病房。受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。4.醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位患者后，應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生消毒或外科手消毒。5.隔離區(qū)域的物品、設(shè)備應(yīng)專人專用，定期清潔與消毒，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。五、無菌操作技術(shù)（一）手術(shù)科室無菌操作1.手術(shù)人員術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格按照外科手消毒規(guī)范進(jìn)行洗手、消毒，戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。2.手術(shù)過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持手術(shù)切口周圍的無菌狀態(tài)。手術(shù)器械、物品應(yīng)保持無菌，不得在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品。3.手術(shù)切口應(yīng)盡量縮短暴露時(shí)間，減少空氣中細(xì)菌污染。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)切口應(yīng)妥善處理，覆蓋無菌敷料。（二）注射、穿刺等操作無菌要求1.注射、穿刺等操作前，應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，戴無菌手套，使用一次性無菌注射器、針頭。2.操作部位皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，消毒范圍符合要求。注射、穿刺時(shí)，應(yīng)避免污染，確保操作過程在無菌條件下進(jìn)行。3.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。六、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物（銳器）、藥物性廢物、化學(xué)性廢物五類。2.各科室應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，配備分類收集容器，如黃色垃圾袋用于收集感染性廢物、病理性廢物；利器盒用于收集損傷性廢物；紅色垃圾袋用于收集藥物性廢物、化學(xué)性廢物。3.醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾。嚴(yán)禁在非收集、非暫時(shí)貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，不得將醫(yī)療廢物交給未經(jīng)環(huán)境保護(hù)行政主管部門許可的單位或者個(gè)人收集、運(yùn)輸、貯存、處置。（二）登記與交接1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物登記本，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、重量、交接時(shí)間、去向等內(nèi)容。2.醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集，收集人員與科室醫(yī)療廢物管理人員進(jìn)行交接，雙方簽字確認(rèn)。（三）運(yùn)送與暫存1.醫(yī)療廢物收集后，應(yīng)及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處。運(yùn)送工具應(yīng)定期清潔、消毒，防止污染環(huán)境。2.醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天，應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。（四）處置要求1.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療廢物的無害化處置。2.醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)療廢物處置單位簽訂委托處置合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)定期向醫(yī)院提供醫(yī)療廢物處置記錄，醫(yī)院應(yīng)妥善保存相關(guān)資料。七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)（一）防護(hù)用品配備1.根據(jù)不同的工作崗位和操作內(nèi)容，為醫(yī)務(wù)人員配備相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查和更換。（二）職業(yè)暴露預(yù)防1.醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免發(fā)生職業(yè)暴露。2.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴手套；進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，并穿防護(hù)服。3.銳器使用后應(yīng)立即放入利器盒，避免徒手傳遞銳器。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。（三）職業(yè)暴露處理1.發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施。皮膚暴露時(shí)，應(yīng)立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水沖洗；粘膜暴露時(shí)，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗被污染部分。2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露登記表，詳細(xì)記錄暴露時(shí)間、地點(diǎn)、方式、暴露源等信息。3.醫(yī)院感染管理科根據(jù)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，確定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥，并指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行后續(xù)的隨訪和監(jiān)測。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理科制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括全體醫(yī)務(wù)人員及新入職人員。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等多種形式。2.科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)組織本科室人員的培訓(xùn)，每月至少進(jìn)行1次科室內(nèi)部培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合本科室實(shí)際工作，針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能培訓(xùn)。（三）教育與考核1.將醫(yī)院感染管理知識(shí)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。2.新入職人員上崗前必須接受醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，并考核合格后方可上崗。3.對(duì)醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的行為進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無菌操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)情況等。2.采用日常檢查、定期檢查、專項(xiàng)