PAGE衛(wèi)生院分級感控管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院感染防控管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，結合衛(wèi)生院實際情況，制定本分級感控管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院接受診療服務的患者和陪侍人員。（三）基本原則1.預防為主：強化醫(yī)院感染預防意識，采取有效措施，預防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.分級管理：根據衛(wèi)生院不同區(qū)域、科室、診療操作的風險程度，實施分級管理，確保感控措施的針對性和有效性。3.全員參與：全體工作人員應積極參與醫(yī)院感染防控工作，履行各自職責。4.科學規(guī)范：依據科學的方法和規(guī)范的流程，開展醫(yī)院感染防控工作。二、組織管理（一）感控管理組織架構成立以衛(wèi)生院院長為組長，各科室負責人為成員的醫(yī)院感染管理委員會，負責全面領導衛(wèi)生院的感染防控工作。委員會下設醫(yī)院感染管理辦公室，具體負責日常的感控管理工作。（二）職責分工1.醫(yī)院感染管理委員會職責制定和修訂醫(yī)院感染防控工作計劃、制度和流程。定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染防控工作中的重大問題。監(jiān)督檢查各科室醫(yī)院感染防控措施的落實情況。組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測、分析和評估工作。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調查、分析和處置。2.醫(yī)院感染管理辦公室職責負責組織實施醫(yī)院感染管理委員會的各項決議。制定具體的醫(yī)院感染防控工作方案和措施。開展醫(yī)院感染監(jiān)測、收集、整理和分析相關數據。對各科室醫(yī)院感染防控工作進行指導、檢查和考核。組織開展醫(yī)院感染防控知識培訓和宣傳教育工作。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調查和處置工作。3.各科室負責人職責負責本科室醫(yī)院感染防控工作的組織實施和管理。組織本科室工作人員學習醫(yī)院感染防控知識和技能。落實本科室醫(yī)院感染防控措施，確保醫(yī)療安全。及時報告本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例和疑似病例。配合醫(yī)院感染管理辦公室開展相關調查和處置工作。4.醫(yī)務人員職責嚴格遵守無菌操作規(guī)程和醫(yī)院感染防控制度。掌握醫(yī)院感染防控知識和技能，正確進行各項診療操作。及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例和疑似病例。積極配合醫(yī)院感染管理工作，落實各項防控措施。三、分級管理（一）高風險科室管理1.手術室嚴格執(zhí)行手術室消毒隔離制度，定期對手術間進行清潔、消毒和空氣監(jiān)測。手術人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，穿戴符合標準的手術衣、帽、口罩、手套等。手術器械應嚴格按照消毒滅菌規(guī)范進行處理，確保滅菌效果。加強對手術患者的管理，做好術前評估和準備，預防手術部位感染。2.重癥醫(yī)學科加強病房環(huán)境管理，保持空氣清新、溫濕度適宜，定期進行清潔、消毒。嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，加強對侵入性操作的管理，如中心靜脈置管、氣管插管等。做好患者的基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。加強對醫(yī)護人員的培訓，提高感染防控意識和技能。3.口腔科配備必要的消毒設備，對口腔診療器械進行嚴格的消毒滅菌。在口腔診療過程中，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，防止交叉感染。加強對口腔診療環(huán)境的清潔和消毒，定期進行空氣和物表監(jiān)測。對患有傳染病的患者，應采取隔離措施，防止疾病傳播。（二）中風險科室管理1.內科病房保持病房環(huán)境整潔，定期進行通風換氣和清潔消毒。加強對患者的管理，做好病房的消毒隔離工作，防止交叉感染。醫(yī)護人員在診療操作前后應洗手或使用手消毒劑進行手衛(wèi)生消毒。對使用后的醫(yī)療器械和物品，應按照規(guī)定進行處理。2.外科病房嚴格執(zhí)行外科手術切口感染預防與控制措施，做好術前皮膚準備、術中無菌操作和術后傷口護理。加強病房管理，保持傷口敷料清潔干燥，防止傷口感染。做好醫(yī)療器械和物品的消毒滅菌工作，防止交叉感染。對感染患者應采取隔離措施，防止感染擴散。3.婦產科病房加強產房和母嬰病房的管理，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進行消毒。嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，預防產婦和新生兒感染。做好新生兒的護理和消毒工作，防止新生兒感染性疾病的發(fā)生。對患有傳染病的產婦，應采取隔離措施，防止疾病傳播。（三）低風險科室管理1.門診科室保持門診環(huán)境整潔，加強通風換氣，定期進行清潔消毒。醫(yī)護人員在診療過程中應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生消毒。對使用后的醫(yī)療器械和物品，應按照規(guī)定進行處理。加強對候診區(qū)域的管理，做好患者的疏導和防護工作，防止交叉感染。2.醫(yī)技科室按照各自的工作特點，做好設備和環(huán)境的清潔消毒工作。對檢查、檢驗后的標本和物品，應按照規(guī)定進行處理，防止污染和交叉感染。工作人員在操作過程中應嚴格遵守操作規(guī)程，做好個人防護。3.藥房保持藥房環(huán)境整潔，藥品擺放整齊，定期進行清潔消毒。加強對藥品的管理，防止藥品污染和變質。調配藥品時應嚴格遵守操作規(guī)程，做好手衛(wèi)生消毒。對使用后的包裝材料和廢棄物，應按照規(guī)定進行處理。四、感控措施（一）消毒隔離1.環(huán)境清潔消毒制定詳細的環(huán)境清潔消毒制度，明確各區(qū)域的清潔消毒頻率和方法。定期對衛(wèi)生院的地面、墻壁、門窗、桌椅等物體表面進行清潔消毒，保持環(huán)境整潔。對診療區(qū)域、病房、手術室、重癥醫(yī)學科等重點區(qū)域，應增加清潔消毒頻次。做好清潔消毒記錄，確保消毒效果符合要求。2.空氣消毒根據不同區(qū)域的要求，選擇合適的空氣消毒方法，如紫外線消毒、空氣凈化器消毒、化學消毒劑噴霧消毒等。定期對空氣進行監(jiān)測，確?？諝赓|量符合標準。加強對空調系統(tǒng)的管理，定期進行清洗和消毒，防止空氣傳播疾病。3.醫(yī)療器械消毒滅菌按照醫(yī)療器械的種類和使用要求，選擇合適的消毒滅菌方法，如壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、化學消毒劑浸泡消毒等。嚴格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。對消毒滅菌后的醫(yī)療器械，應妥善保存，防止再次污染。定期對消毒滅菌設備進行維護和檢測，確保設備正常運行。4.隔離措施對確診或疑似傳染病患者，應及時采取隔離措施，安置在專門的隔離病房。隔離病房應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止疾病傳播。醫(yī)護人員在接觸隔離患者時，應穿戴符合標準的防護用品，做好個人防護。對隔離患者的排泄物、分泌物等，應按照規(guī)定進行處理，防止污染環(huán)境。（二）手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設施配備在衛(wèi)生院各科室、診療區(qū)域等應配備充足的洗手設施，如流動水洗手池、洗手液、干手用品等。鼓勵工作人員使用手消毒劑進行手衛(wèi)生消毒，在診療區(qū)域、病房等應配備合適的手消毒劑。2.手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)護人員在診療操作前、后，接觸患者前、后，接觸患者血液、體液、分泌物后，接觸污染物品后等情況下，應及時洗手或使用手消毒劑進行手衛(wèi)生消毒。洗手時應按照七步洗手法認真揉搓雙手，確保手部清潔。使用手消毒劑時，應將適量的手消毒劑均勻涂抹在雙手表面，認真揉搓直至干燥。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物等，分別進行收集。醫(yī)療廢物應使用專用的包裝袋、利器盒等進行盛裝，確保包裝完好。2.暫存與轉運設立專門的醫(yī)療廢物暫存處，對醫(yī)療廢物進行集中暫存。醫(yī)療廢物暫存處應保持清潔、干燥，定期進行消毒。醫(yī)療廢物應按照規(guī)定的時間和路線，及時轉運至醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理。3.登記與記錄：建立醫(yī)療廢物登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、去向等進行詳細登記。做好醫(yī)療廢物轉移聯(lián)單的填寫和保存工作，確保醫(yī)療廢物處置過程可追溯。五、監(jiān)測與評估（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.監(jiān)測方法采用前瞻性監(jiān)測、回顧性監(jiān)測等方法，對醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測。定期對住院患者進行醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率等指標的監(jiān)測。對重點科室、重點部位、重點人群等進行目標性監(jiān)測。2.監(jiān)測內容監(jiān)測醫(yī)院感染病例的發(fā)生情況，包括感染部位、感染病原體、感染時間等。監(jiān)測消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學指標、手衛(wèi)生依從性等。監(jiān)測抗生素使用情況，包括使用種類、劑量、療程等。3.監(jiān)測資料收集與分析各科室應指定專人負責醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集和上報工作。醫(yī)院感染管理辦公室應定期對監(jiān)測資料進行整理、分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控工作中的問題和隱患。（二）風險評估1.評估方法定期對衛(wèi)生院的醫(yī)院感染防控工作進行風險評估，采用風險矩陣法、失效模式與效應分析等方法。結合醫(yī)院感染監(jiān)測數據、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果、手衛(wèi)生依從性等情況，對醫(yī)院感染防控工作的風險進行評估。2.評估內容評估醫(yī)院感染防控工作的制度、流程、措施的執(zhí)行情況。評估各科室、各區(qū)域的醫(yī)院感染風險程度。評估醫(yī)院感染防控工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)和潛在風險。3.評估結果應用根據風險評估結果，制定針對性的改進措施，及時消除風險隱患。將風險評估結果與科室績效考核掛鉤，促進各科室積極落實醫(yī)院感染防控措施。（三）效果評估1.評估指標醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報率等指標。消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學指標、手衛(wèi)生依從性等指標?；颊吆歪t(yī)護人員對醫(yī)院感染防控工作的滿意度。2.評估方法定期對醫(yī)院感染防控工作的效果進行評估，采用現(xiàn)場檢查、數據分析、問卷調查等方法。對醫(yī)院感染防控工作的各項指標進行縱向比較，評估工作效果的變化情況。3.評估結果反饋與持續(xù)改進將效果評估結果及時反饋給各科室，針對存在的問題提出改進建議。各科室應根據反饋意見，制定整改措施，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控工作。六、培訓與教育（一）培訓計劃制定1.根據衛(wèi)生院醫(yī)院感染防控工作的實際需求，制定年度培訓計劃。2.培訓計劃應包括培訓目標、培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。（二）培訓內容1.醫(yī)院感染防控法律法規(guī)和規(guī)章制度組織工作人員學習《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關法律法規(guī)。學習衛(wèi)生院制定的醫(yī)院感染防控各項制度和流程。2.醫(yī)院感染防控知識和技能開展醫(yī)院感染的診斷標準、預防措施、監(jiān)測方法等知識培訓。進行消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等技能培訓。培訓醫(yī)院感染暴發(fā)的調查與處置方法。3.職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)加強工作人員的職業(yè)道德教育，提高責任意識和服務意識。培養(yǎng)工作人員的職業(yè)素養(yǎng)，樹立良好的職業(yè)形象。（三）培訓方式1.集中培訓定期組織全院工作人員進行集中培訓，邀請專家進行授課。培訓內容應具有針對性和實用性，注重案例分析和實踐操作。2.科室培訓各科室應根據本科室的工作特點，開展針對性的科室培訓?？剖遗嘤柨捎煽剖邑撠熑嘶驑I(yè)務骨干進行授課，培訓內容應結合本科室實際工作。3.網絡培訓利用網絡平臺，開展在線培訓課程，方便工作人員隨時隨地學習。網絡培訓內容應包括視頻講座、課件下載、在線測試等。（四）教育宣傳1.在衛(wèi)生院內部設置醫(yī)院感染防控宣傳欄，定期更新宣傳內容。2.發(fā)放醫(yī)院感染防控宣傳資料，如宣傳手冊、海報等，提高工作人員和患者的感染防控意識。3.利用醫(yī)院內部網站、微信公眾號等平臺，發(fā)布醫(yī)院感染防控知識和信息，營造良好的感染防控氛圍。七、應急管理（一）應急預案制定1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，明確應急處置流程和各部門、各人員的職責。2.應急預案應包括應急響應機制、現(xiàn)場調查與處置措施、醫(yī)療救治措施、后勤保障措施等。（二）應急演練1.定期組織醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練，檢驗應急預案的可行性和有效性。2.演練內容應包括模擬醫(yī)院感染暴發(fā)場景、應急響應、現(xiàn)場調查、標本采集與檢測、隔離與救治、消毒與防護等環(huán)節(jié)。3.通過演練，提高工作人員的應急處置能力和協(xié)同配合能力。（三）應急處置1.一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應立即啟動應急預案，迅速采取應急處置措施。2.及時對感染患者進行隔離治療，防止感染擴散。3.對感染源、傳播途徑進行調查和分析，采取針對性的控制措施。4.做好醫(yī)療救治工作，保障患者的生命安全。5.及時向上級衛(wèi)生行政部門報告事件情況，配合相關部門進行調查和處理。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理辦公室定期對各科室醫(yī)院感染防控工作進行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督檢查內容包括制度執(zhí)行情況、消