PAGE衛(wèi)生院八項(xiàng)核心制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本八項(xiàng)核心制度。本制度是衛(wèi)生院醫(yī)療工作的基本準(zhǔn)則，全體醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。3.制定依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及衛(wèi)生院實(shí)際情況制定，旨在確保衛(wèi)生院各項(xiàng)醫(yī)療工作合法、規(guī)范、有序開展。二、首診負(fù)責(zé)制度1.定義首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.具體要求首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負(fù)責(zé)到底。對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取積極措施進(jìn)行救治，不得推諉、延誤。若患者病情復(fù)雜，需會(huì)診或轉(zhuǎn)診，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織相關(guān)會(huì)診，并做好病情交接工作。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚。3.考核與監(jiān)督衛(wèi)生院定期對(duì)首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和考核，確保制度落實(shí)到位。對(duì)違反首診負(fù)責(zé)制度的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，包括警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等。三、三級(jí)查房制度1.定義三級(jí)查房制度是指主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三個(gè)層次的醫(yī)師查房制度，是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。2.各級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房12次，對(duì)疑難、危重病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，指導(dǎo)制定治療方案，審查新入院及重?；颊叩脑\療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。主治醫(yī)師查房：每日查房1次，對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，重點(diǎn)檢查病情變化及治療效果，分析原因，調(diào)整治療方案，決定患者是否出院、轉(zhuǎn)科等。住院醫(yī)師查房：對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，每日至少查房2次，及時(shí)了解病情變化，書寫病程記錄，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，負(fù)責(zé)患者的各項(xiàng)診療工作。3.查房程序與要求查房前，住院醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，包括病歷書寫、檢查患者等。查房時(shí)，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史、檢查體征，分析病情，提出診療意見。查房后，住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄查房?jī)?nèi)容，上級(jí)醫(yī)師的指示應(yīng)及時(shí)執(zhí)行，并做好反饋。4.考核與監(jiān)督衛(wèi)生院將三級(jí)查房制度的執(zhí)行情況納入績(jī)效考核，確保各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真履行查房職責(zé)。定期對(duì)查房記錄進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改，對(duì)不認(rèn)真執(zhí)行查房制度的醫(yī)師進(jìn)行批評(píng)教育或處罰。四、疑難病例討論制度1.定義疑難病例討論制度是指對(duì)診斷不明、治療困難的病例，由科主任或上級(jí)醫(yī)師組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，以明確診斷、制定合理治療方案的制度。2.討論范圍診斷不明的病例。病情復(fù)雜、治療效果不佳的病例。涉及多學(xué)科的病例?？赡艽嬖卺t(yī)療糾紛的病例。3.討論程序主管醫(yī)師應(yīng)在討論前準(zhǔn)備好病歷資料，包括病史、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等?？浦魅位蛏霞?jí)醫(yī)師組織討論，參加人員包括相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等。討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療建議。主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄討論內(nèi)容，整理形成討論紀(jì)要。4.討論結(jié)果的執(zhí)行討論結(jié)果應(yīng)及時(shí)傳達(dá)給主管醫(yī)師，主管醫(yī)師根據(jù)討論意見調(diào)整治療方案。對(duì)討論結(jié)果有異議的，可進(jìn)一步查閱資料或請(qǐng)上級(jí)專家會(huì)診。5.考核與監(jiān)督衛(wèi)生院定期檢查疑難病例討論制度的執(zhí)行情況，對(duì)討論記錄進(jìn)行審核。將疑難病例討論的質(zhì)量和效果納入科室考核指標(biāo)，促進(jìn)制度的有效落實(shí)。五、會(huì)診制度1.定義會(huì)診制度是指因病情需要，邀請(qǐng)其他科室或上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，以提高診斷和治療水平的制度。2.會(huì)診類型科內(nèi)會(huì)診：由本科室醫(yī)師對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論；科間會(huì)診：本科室難以解決的問題，邀請(qǐng)其他科室醫(yī)師會(huì)診；全院會(huì)診：病情復(fù)雜、涉及多學(xué)科的病例，由醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科室會(huì)診；院外會(huì)診：病情疑難、本院無法解決的問題，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診。3.會(huì)診程序主管醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單，注明患者病情、會(huì)診目的等。經(jīng)本科室主任簽字后，將會(huì)診申請(qǐng)單送達(dá)被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師會(huì)診，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將會(huì)診意見反饋給申請(qǐng)科室。院外會(huì)診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系安排。4.會(huì)診醫(yī)師職責(zé)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，認(rèn)真檢查患者，提出明確的會(huì)診意見。對(duì)會(huì)診患者的治療負(fù)責(zé)，協(xié)助主管醫(yī)師調(diào)整治療方案。5.考核與監(jiān)督衛(wèi)生院對(duì)會(huì)診制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保會(huì)診及時(shí)、有效。對(duì)會(huì)診意見的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤，將會(huì)診工作質(zhì)量納入績(jī)效考核。六、急危重患者搶救制度1.定義急危重患者搶救制度是指對(duì)急、危、重患者采取緊急救治措施，以挽救患者生命的制度。2.搶救組織與分工成立搶救小組，由科主任或上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)生、護(hù)士等。明確各成員職責(zé)，確保搶救工作有序進(jìn)行。3.搶救流程患者到達(dá)后，首診醫(yī)師應(yīng)立即進(jìn)行初步檢查和診斷，同時(shí)啟動(dòng)搶救程序。護(hù)士迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，做好各項(xiàng)護(hù)理工作。醫(yī)技人員及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，提供診斷依據(jù)。搶救過程中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。搶救結(jié)束后，及時(shí)書寫搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4.搶救設(shè)備與藥品管理衛(wèi)生院配備完善的搶救設(shè)備和藥品，并定期檢查、維護(hù)和補(bǔ)充。保證設(shè)備性能良好，藥品數(shù)量充足、質(zhì)量合格。建立搶救設(shè)備和藥品使用登記制度，專人負(fù)責(zé)管理。5.考核與監(jiān)督：衛(wèi)生院定期組織急危重患者搶救演練，提高醫(yī)護(hù)人員的搶救能力。對(duì)搶救制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)搶救工作中表現(xiàn)突出的個(gè)人或科室給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反制度的行為嚴(yán)肅處理。七、手術(shù)分級(jí)管理制度1.定義手術(shù)分級(jí)管理制度是指根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并規(guī)定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的制度。2.手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，有一定風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高的重大手術(shù)。3.各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可擔(dān)任一級(jí)手術(shù)。通過考核的住院醫(yī)師：可擔(dān)任二級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師：可擔(dān)任二級(jí)、三級(jí)手術(shù)。副主任醫(yī)師：可擔(dān)任三級(jí)、四級(jí)手術(shù)。主任醫(yī)師：可擔(dān)任各級(jí)手術(shù)。4.手術(shù)審批制度手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填寫手術(shù)審批表，注明手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別、患者情況等。經(jīng)科室主任審核簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。重大手術(shù)需經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。5.考核與監(jiān)督衛(wèi)生院定期對(duì)手術(shù)分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照權(quán)限開展手術(shù)。對(duì)違規(guī)開展手術(shù)的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰，包括警告、暫停手術(shù)資格、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。八、病歷書寫與管理制度1.定義病歷書寫與管理制度是指規(guī)范病歷書寫、保管、查閱等工作，確保病歷真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的制度。2.病歷書寫要求病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)隨到隨寫。病歷內(nèi)容包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過等。醫(yī)師應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，不得涂改、偽造病歷。3.病歷保管與查閱病歷由科室指定專人負(fù)責(zé)保管，按規(guī)定整理歸檔。病歷保存期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，在指定地點(diǎn)查閱，不得擅自將病歷帶出。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。4.病歷質(zhì)量控制衛(wèi)生院定期組織病歷質(zhì)量檢查，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。對(duì)存在問題的病歷，及時(shí)反饋給責(zé)任